STATUS PASIEN
Inisial
:
Agama
:
Sex
:
Pekerjaan
:
Tgl Lhr
:
Alamat
:
Tanggal : ====================================================================== I. PENGAMATAN (Wang) 1. Sen : a. Semangat
:
b. Ekspresi Umum
:
c. Sinar mata
:
d. Kesadaran
:
2. Se : a. Warna kulit
:
b. Ekspresi wajah
:
3. Sing Tay : a. Bentuk Tubuh
:
b. Gerak gerik
:
c. Sikap/posisi tubuh : d. Keadaan 5 indera : 1) Mata
:
2) Hidung
:
3) Telinga
:
4) Mulut
:
5) Kulit
:
6) Rambut
:
7) Keringat
:
4. Pemeriksaa Lidah a. Selaput 1) Ketebalan
:
2) Warna
:
3) Kelembapan
:
4) Lokasi selaput : 5) Sifat selaput
:
b. Otot 1) Warna
:
2) Gerak
:
3) Bentuk
:
4) Kelembapan
:
Mukhamad Rajin, Program Studi S1 Keperawatan FIK Unipdu Jombang
1
II. PENDENGARAN DAN PENCIUMAN (Wen) 1. Pendengaran : a. Suara bicara
:
b. Nafas
:
c. Batuk
:
d. Dahak
:
e. Suara cegukan
:
2. Penciuman : a. bau mulut
:
b. bau keringat
:
c. bau riak
:
d. Bau air seni
:
e. Bau tinja
:
III. ANAMNESA (Wun) 1. Keluhan utama
:
2. keluhan tambahan
:
3. riwayat penyakit
:
4. Hal-hal khusus
:
a. Suka panas/dingin : b. Keringat
:
c. Keluhan bagian tubuh 1) Kepala
:
2) Dada
:
3) Perut
:
4) Pinggang
:
5) Anggota gerak : d. BAB
:
e. BAK
:
f.
:
Makan/minum
g. Kehausan
:
h. Fungsi 5 indra
:
i.
Khusus ( Wanita : mentruasi/kehamilan), Pria : Kehidupan Sex, anak : vaksinasi, penyakit keturunan :
5. Syndroma patologi orga Chang Fu a. Hati
:
b. kandung empedu : c. Jantung
:
d. Usus Kecil
:
e. Perikardium
:
Mukhamad Rajin, Program Studi S1 Keperawatan FIK Unipdu Jombang
2
f.
San ciao
g. Ginjal
: :
h. Kandung kencing : i.
Paru
:
j.
Usus besar
:
k. Limpa
:
l.
:
Lambung
IV. PALPASI (CIE) 1. Lokal / daerah kelainan : a. Nyeri tekan/enak
:
b. kejang otot
:
c. panas
:
d. pembengkakan
:
e. kelainan fungsi
:
2. Palpasi 12 Organ Chan Fu No 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
Organ
Shu belakang titik reaksi
Mu depan Titik Reaksi
titik
Yuan Reaksi
Paru Jantung Pericard Limfa Ginjal Hati Lambung Usus besar Usus kecil Kandung kemih Kandung emped Sanciao
Catatan : Reaksi perabaan/penekanan : normal, nyeri, enak, kemeng atau linu. 3. Perabaan nadi : a. Umum (cepat/lambat, kuat/lemah, dalam/mengambang) :
b. Khusus ( nadi organ yang menderita kelainan ) c. Gambaran nadi : normal / lemah / kuat Nadi
Kanan L
Kiri D
L
D
CUN Kuan Ce 4. Pemeriksaan tambahan : Tensi, gula, asam urat, suhu tubuh, profil lemak, hasil ECG, Foto thorak dan lain : ......................................................................................................................................... .........................................................................................................................................
Mukhamad Rajin, Program Studi S1 Keperawatan FIK Unipdu Jombang
3
V. RINGKASAN KASUS (hal-hal yang menunjang diagnosa ) ............................................................................................................................................... ............................................................................................................................................... ............................................................................................................................................... ............................................................................................................................................... ............................................................................................................................................... ............................................................................................................................................... ............................................................................................................................................... ............................................................................................................................................... ............................................................................................................................................... ............................................................................................................................................... ...............................................................................................................................................
VI. DIAGNOSA / KESIMPULAN Diagnosa akupunktur : ...................................................................................................... .............................................................................................................................................. .............................................................................................................................................. a. Letak kelainan : Organ
:
Meridian
:
b. Jenis kelainan : c. Etiologi
:
VII. RENCANA TERAPI ................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................
VIII. TERAPI 1. Titik dan manipulasi :
2. Penjelasan Titik
:
............................................................................................................................................ ............................................................................................................................................ ............................................................................................................................................ ............................................................................................................................................ ............................................................................................................................................ ............................................................................................................................................ ............................................................................................................................................
Mukhamad Rajin, Program Studi S1 Keperawatan FIK Unipdu Jombang
4
3. Alat terapi
:
4. Manipulasi
:
5. Frekwensi
:
6. Anjuran/nasehat
:
............................................................................................................................................ ............................................................................................................................................ ............................................................................................................................................ ............................................................................................................................................ ............................................................................................................................................ ............................................................................................................................................
..........................,..................... 2016 Pembimbing/instruktur
( .......................................................... )
Praktikan
(.......................................................)
Mukhamad Rajin, Program Studi S1 Keperawatan FIK Unipdu Jombang
5
PANDUAN PENGISIAN STATUS PASIEN IDENTITAS PASIEN Nama (inisial) : Ny. S .......... Jenis Kelamin: Laki-laki/wanita, (Penyekit tertentu berhubungan dengan jenis kelamin dan kelainan fungsi reproduksi) Umur
: ...... (Usia balita, remaja, dewasa muda, dewasa, tua mempunyai gangguan
kesehatan yang spesifik, Contoh, Usia tua biasanya
mengalami defisiensi organ) Agama
: ...... (Tingkat spritualisme dapat mempengeraruhi situasi mental dan prognosa penyakit)
Pekerjaan
: ...... (berhubungan dengan tingkat stress, beban fisik, kondisi lingkungan
di
tempat
pekerjaan
dapat
berhubungan
penyebab
gangguan : PPD/PPL)
I. PENGAMATAN (WANG) 1. SEN Bersemangat : Qi cukup, organ berfungsi baik, prognosa baik Kurang semangat : Qi defisiensi, penyakit serius, dan prognosa jelek; gangguan mental. Semangat palsu : kelelahan esensi Qi, terpisahkan yin dan yang dari Qi, yin mengontrol yang, kondisi terminal. Kehilangan semangat : syndroma defisiensi, defisiensi Qi dan darah Gangguan mental : Gelisah, coma, mania, depresi, epilepsi, hysteri ...
Tanda dan gejala gangguan semangat : Pikiran, bicara Sadar, energik bicara jelas Males bicara
Mata
Nafas
Fisik
Aktivitas
Bercahaya
Halus
Mata redup
Nafas pendek
Alami, sesuai kebutuhan Lambat
Semangat hilang
Apatis, bicara nglantu
Mata redup, gerakan mata lambat
Lemah atau sesak
Semangat palsu
Mendadak ada perbaikan, banyak icara, ingin ketemu
Mendadak mata bersinar
Segar, cerah, otot kuat Pucat, lemah, otot tdk bertenaga Gelap, suram, kurus, lemah Pucat, pipi kemerahan
Spirit Bersema ngat Kurang semangat
Makan/ minum
Terhambat, terkancing
Mukhamad Rajin, Program Studi S1 Keperawatan FIK Unipdu Jombang
Selalu ingin makan dan minum
6
keluarga
2. SE Warna kulit : normal sesuai suku bangsa, pucat : tanda defisiensi darah. Qi, sesuai dengan warna 5 unsur yang berhubungan dengan organ Chang . Kelembapan : kering, lembab, sangat lembab, menunjukkan cairan tubuh Ekspresi wajah : Ceria, melankolis, suram, muram bebas, ada hambatan pada posisi tertentu, lamban, agresif,
3. SING TAY a. Bentuk tubuh : Gemuk, karena timunan lemak(phlegm) ekses atau defisiensi; kurus, tegap, athletis. b. Gerak : bebas, ada hambatan pada posisi tertentu, lamban , agresif, aktif, gerakan abnormal. c. Sikap/posisi tubuh : tegak, condong, miring ke satu sisi, bongkok d. Keadaan 5 indera, rambut dan kulit 1) Mata : berkacamata, simetris, ptosis, strabismus, nystagmus, sekret, sklera, dan konjungtiva. 2) Hidung : simetris, sekret,popil, neyri tekan, warna 3) Telinga : simetris, cerumen, warna, bau. 4) Mulut : bibir kering, lembab, pucat, hitam, stomatitis, tonsll, pharink 5) Kulit : warna, luka, lembab/kering, ras 6) Rambut : warna, tebal.tipis, rontok, ketombe kering/berminyak, uban, botak 7) Keringat : tdak ada, banyak, keringat dingin.
Catatan : Ingat Hubungan indera dengan organ : Mata-liver, lidah-jantung, bibir-limfa, hidung-paru, kulit-ginjal, telinga- lambung.
4. Pemeriksaan Lidah a. Selaput Lidah
Ketebalan : Tebal/tipis
Warna : sesuai yag terlihat
Kelembapan: lembab, kering
Lokasi selaput : merata, tertentu, dipinggir, Tengah ( ingat bagian organ pada lidah)
Sifat selaput : halus kasar, geografis,lengket
Mukhamad Rajin, Program Studi S1 Keperawatan FIK Unipdu Jombang
7
Catatan : adanya phegm meimbulkan selaput tebal dan lengket; panas, seaput putih kekuningan; kering, kekurangan jin-ye (Cairan); biru kehitaman di pinggir, stagnansi Qi liver; tatpp gigi (odema), defisiensi limfa.
b. Otot lidah Warna : pucat, merah, hitam, abu-abu Gerak : bebas, tremor, deviasi Bentuk : bulat, gemuk, tipis, tebal,lancip Kelembaoan : kering/lembab
Catatan : Warna menunjukkan fungsi organ; pucat (defisiensi Xue), merah (panas dan gg jantung), hitam dibelakang ( kelainan ginjal), warna lain (korelasi dengan organ chang), tremor (angina,api hati).
II. PENDENGARAN/PENCIUMAN (WEN) 1. Pendengaran a. Suara bicara : jelas/keras/lemah/nyaris tdk terdengar b. Suara nafas : halus, sesak, whezing c. Suara batuk : batuk, keras/lemah d. Suara cegukan : keras/lemah, frekwensi Catatan : Kuat bicara – kuat lemah Zhong Qi, whezing – obstruksi bronkus, sesak – paru, batuk – fungsi desending paru, dahak – defisiensi paru dan limfa, cegukan – aliran Qi diafragma berbalik arah.
2. Penciuman a. Bau mulut : amis, busuk, keton, tidak tercium b. Bau keringat : sangat bau/tidak c. Bau riak/seni/tinja : tdk dievalusi
III. ANAMNESA (WUN) 1. Keluhan utama : keluhan yang paling dirasakan/alasan berbobat, sifat menetap/ hilang timbul, upaya yg dilakukan dan hasilnya.
2. Keluhan tambahan : keluhan lain, dapat dihubungkan dengan syndroma organ dan hubungan organ dalam 5 unsur ; misal: keluhan mual/muntah ditanyakan tentang apa ada keluhan pusing (liver ekses) yg menindah limpa, atau keluhan nyeri pinggang lutut (ginjal defisien). Mukhamad Rajin, Program Studi S1 Keperawatan FIK Unipdu Jombang
8
3. Riwayat penyakit : PQRST; faktor presipitasi keluhan, waktu dan lama keluhan, keluhan menetap/hilang timbul,
sudah berobat/belum, hasil dan obat yang
diminum,
dan
jenis
pengobatan,
pemeriksaan
lain/tambahan
yang
telah.dilakukan. Dengan riwayat ini, diharapkan ditemukan penyebab penyakit dan sifat khusus dari gangguan.
4. Hal-hal lain : a. Suka panas/dingin,baik makanan, minuman atau lingkungan. b. Keringat : ada kelainan atau tidak c. Keluhan bagian tubuh Kepala : pusing – lokasi, menetap atau pindah, bertambahn berat dg posisi atau situsi,menggangu pekerjaan tidur. Dada : sesak, nyeri, berdebar Pinggang : nyeri, kaku Perut : nyeri, mual,kembung Anggota gerak : catat kelainan motorik,sensorik dan kelainan khusus d. BAB : konsistensi, konstipasi, diare, ada lendir, ada darah, disertai sakit perut. e. BAK : poliuri, inkotonensia, dysuia,retensi, bau dan warna urine f. Makan/minum : jumlah, jenis, frekwensi,nafsu makan, rasa ( ada hubungan dengan
orga),
dingin/hangat
(ada
kaitannya
dengan
syndroma
dingin/panas) g. Haus : sering haus ingin minum/tidak h. Fungsi 5 indera : ada gangguan atau tidak i.
Penyakit yang pernah diderita : jelaskan secara detail
j.
Khusus : Wanita : kelianan mentrusi, hamil atau tidak, jumlah anak/infertil, kelainan reproduksi yang lain Laki : impotensi, disfungsi ereksi,frekwensi hubungan Anak-anak : riwayat persalinan , tumbang, imunisasi. Penyakt bawaan dan keturunan.
5. Syndroma Organ Chang Fu a. Paru : sesak, batuk dengan darah atau lendir, suara tambahan, neyri dada, jelaskan PQRST b. Jantung : sesak saat aktivitas, nyeri dada,palpitasi, insomnia, gangguan kejiwaan. Mukhamad Rajin, Program Studi S1 Keperawatan FIK Unipdu Jombang
9
c. Pericard : = jantung d. Limfa : nafsu makan meurun/naik, mudah lelah, berat pada ekstremitas, BAB lembek, diare, nyeri perut kiri atas, rasa penuh pada perut, prolaps, bibir kering, ada rasa manis pada bibir. e. Ginjal : tinnitus, neyri pinggang, pegel, linu dan skit sendi, gangguan seksual, gangguan reproduksi, sakit pada tulang, jumlah urine f. Hati : nyeri perut kanan, sakit kepala,pusing, berat, keluhan mata, hipertensi, temperamental. g. Lambung : nyeri ephigastrium, mual, muntah, anoreksi,borboritmi. h. Usus besar : kosntipasi, diare ,panas di anus ,sakit perut waktu BAB i.
Usus kecil : Borboritmi, rasapenuh di abdomen
j.
Kandung kencing : anuria,poli uria, disuria, retensi uria
k. Kandung empedu : pahit dimulut, mata kabur, warna sklera kuning,neyri hipokondric tembus ke punggung l.
Sancio : pembengkakan di kulit atau otot.
Catatan : Sindroma organ Zhang Fu tujuanya agar
keluhan utama lebuh
didukung, serta memastikan gangguan organ dengan menggunakan 5 unsur.
IV. PERABAAN (CIE) 1. Lokasi kelainan : dengan perabaan neyri /enak, otot tegang, panas, menyebabkan kelainan fungsi 2. Organ Chang Fu No
Organ
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
Paru Jantung Pericard Limfa Ginjal Hati Lambung Usus besar Usus kecil Kandung kemih Kandung empedu
12
Sanciao
Shu belakang titik reaksi
Mu depan Titik
Reaksi
Yuan titik
Reaksi
Catatan : digunakan untuk memastikan diagnosa defisiensi atau ekses pada organ sesuai dengan keluhan. Pada keluhan organ chang difokuskan pada titik Shu dan Yuan, sedangkan organ Fu pada titik mu dan yuan. Mukhamad Rajin, Program Studi S1 Keperawatan FIK Unipdu Jombang
Reaksi 10
perabaan/penekanan: dapat normal, nyeri yang meningkat (ekses), Enak (Defisien)
3. Perabaan Nadi a. Umum : cepat/lambat, kuat/lemah, dalam/mengambang b. Khusus: nadi organ yang menderita kelainan dengan pemeriksaan Cun Kuan ce. c. Gambaran nadi : normal / lemah / kuat Nadi Luar
Kanan Dalam
Luar
Kiri Dalam
CUN Kuan Ce Catatan: luar dengan menempel pada daerah cun kuan ce untuk diagnosa organ Fu, ditekan untuk diagnosa organ Chang.
V. RINGKASAN KASUS Ditulis lengkap keluhan-keluhan, riwayat penyakit, hasil pemeriksaan dan datadata yang mendukung diagnosis dan penyebab penyakit, termasuk 8 dasar diagnosa. Ex, laki-laki umur ... datang ke klinik dg keluhan ...... keluhan timbul sejak ....., setelah ...... penderita juga mengeluh ...... hasil pemeriksaan dipadatkan ........ dst.....
VI. DIAGNOSA / KESIMPULAN Diagnosa akupunktur: Ditulis lengkap diagnosa yang muncul: keluhan dalam sindyoma organ dan penyebab yang dapat ditulis secara pararel sesuai kaidah kaitan dalam 5 unsur sehingga dapat dilihat akar masalahnya. Atau dapat ditulis secara terpisah pada setiap kelainan. a. Letak kelainan : organ atau meridian atau keduanya. Sebutkan organ dan meridianya. b. Jenis kelainan : ekses, defisiensi, panas, dingin, yin, yang, luar, dalam (8 dasar diagnosa. c. Etiologi : PPL sebutkan, PPD sebutkan, Non PPL/PPD
VII. RENCANA TERAPI Jelaskan rencana dan prinsip terapi, contoh; memperkuat ginjal, menghilangkan angin, menghilangkan keluhan sebutkan, melancarkan Qi dst...
VIII. Terapi Mukhamad Rajin, Program Studi S1 Keperawatan FIK Unipdu Jombang
11
1. Titik
dan
manipulasi: Tuliskan
titik utama dan modifikasi,
atau
berdasarkan masing-masing diagnosa akupunktur, 2. Penjelasan Titik : jelaskan sifat dan manfaat titik yang dipilih. 3. Alat terapi : jarum, moksan, lampu infrared, stimulator dll 4. Manipulasi: Tonifikasi, sedasi, even (dibiarkan tampa manipulasi) 5. Frekwensi : berapa kali dalam 1 minggu dan berapa kali terapi 6. Anjuran/nasehat : makan dan minum, aktivitas, istirahat, pemeriksaan tambahan, konsul ke dokter dan seterusnya.
Mukhamad Rajin, Program Studi S1 Keperawatan FIK Unipdu Jombang
12
Mukhamad Rajin, Program Studi S1 Keperawatan FIK Unipdu Jombang
13
