GUBERNUR KALIMANTAN TENGAH
PENGUMUMAN Nomor 800/310/II.1/BKD TENTANG PENERIMAAN CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL (CPNS) DAERAH PEMERINTAH PROVINSI KALIMANTAN TENGAH TAHUN 2014 DARI PELAMAR UMUM
A. U M U M
pn
I. SYARAT – SYARAT
s. co
m
Berdasarkan Peraturan Pemerintah Nomor : 98 Tahun 2000 tentang Pengadaan Pegawai Negeri Sipil sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Pemerintah Nomor 11 Tahun 2002, Peraturan Kepala BKN Nomor 9 Tahun 2012 tanggal 6 Agustus 2012 tentang Pedoman Pelaksanaan Pengadaan Calon Pegawai Negeri Sipil dan Surat Keputusan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara dan Reformasi Birokrasi Republik Indonesia Nomor : 417 Tahun 2014 tanggal 11 Agustus 2014 Tentang Formasi Pegawai Negeri Sipil Provinsi Kalimantan Tengah Tahun Anggaran 2014, maka dalam rangka pengadaan Calon Pegawai Negeri Sipil Tahun 2014, Pemerintah Provinsi Kalimantan Tengah akan menyelenggarakan seleksi penerimaan pegawai baru dari pelamar umum untuk mengisi formasi yang lowong pada unit/satuan kerja dilingkungan Pemerintah Provinsi Kalimantan Tengah dengan ketentuan sebagai berikut :
as
nc
1. Warga Negara Indonesia; 2. Tidak pernah dihukum penjara atau kurungan berdasarkan putusan pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum yang tetap, karena melakukan suatu tindak pidana kejahatan; 3. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan hormat sebagai Calon Pegawai Negeri/Pegawai Negeri atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai swasta; 4. Tidak berkedudukan sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil/Pegawai Negeri Sipil; 5. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Republik Indonesia; 6. Berkelakuan Baik; 7. Sehat Jasmani dan Rohani; 8. Tidak menjadi anggota dan atau pengurus partai politik; 9. Penyandang cacat sesuai dengan jenis spesifikasi pekerjaan yang dilamar; 10. Ijazah yang diakui/dihargai adalah ijazah yang diperoleh dari Sekolah atau Perguruan Tinggi Negeri dan/atau ijazah yang diperoleh dari Sekolah atau Perguruan Tinggi Swasta yang telah terakreditasi dan/atau telah mendapat izin penyelenggaran dari Menteri yang bertanggung jawab di bidang pendidikan nasional atau pejabat lain yang berdasarkan peraturan perundang-undangan yang berlaku berwenang menyelenggarakan pendidikan; 11. Ijazah yang diperoleh dari Perguruan Tinggi Swasta harus sesuai dengan Keputusan Mendiknas Nomor : 184/U/2001 Tahun 2001 tentang Pedoman Pengawasan Pengendalian dan Pembinaan Program Diploma, Sarjana dan Pascasarjana di Perguruan Tinggi; 12. Ijazah yang diperoleh dari sekolah/perguruan tinggi luar negeri harus mendapat penetapan penyetaraan dari Panitia Penilaian Ijazah Luar Negeri Kemendiknas.
-2Khusus di bidang keagamaan penetapan penyetaraan dilakukan oleh Panitia Penilaian Ijazah Luar Negeri Departemen Agama dan bidang kesehatan penetapan penyetaraan dilakukan oleh Panitia Penilaian Ijazah Luar Negeri Departemen Kesehatan. B. K H U S U S 1. U S I A a. Berusia serendah-rendahnya 18 (delapan belas) tahun dan paling tinggi 35 (tiga puluh lima) tahun pada tanggal 31 DESEMBER 2014, penghitungan usia berdasarkan tanggal lahir yang tercantum dalam Ijazah sesuai dengan syarat kualifikasi pendidikan pada formasi jabatan yang dilamar. b. Bagi pelamar diperkenankan untuk mendaftar lebih dari satu formasi jabatan dalam satu instansi/daerah, maksimal 3 jabatan sesuai dengan syarat kualifikasi pendidikan pada formasi jabatan yang dilamar. 2. FORMASI DAN KUALIFIKASI PENDIDIKAN
pn
s. co
m
a. Ijazah yang diakui adalah ijazah yang diperoleh dari Perguruan Tinggi Negeri atau Perguruan Tinggi Swasta yang terakreditasi. b. Ijazah Perguruan Tinggi Swasta setelah berlakunya Keputusan Mendiknas Nomor : 184/U/2001 Tahun 2001 atau ijazah dengan tahun lulus diatas tahun 2001 yang tidak tercantum Ijin Penyelenggaraan pada Ijazahnya, harus melampirkan surat keterangan/pernyataan dari pimpinan perguruan tinggi yang menyatakan bahwa fakultas/jurusan yang bersangkutan telah mendapat izin penyelenggaraan dari Kemendiknas dengan menyebutkan tanggal dan nomor keputusannya. c. Untuk Tingkat Pendidikan D.III / D.IV / S.1 / S.2, Indek Prestasi Kumulatif (IPK) minimal 2,50. d. Bagi pelamar yang akan melamar pada kualifikasi pendidikan Dokter Umum untuk melampirkan Copy Legalisir Surat Tanda Registrasi Dokter dari Konsil Kedokteran Indonesia (KKI).
nc
3. SURAT LAMARAN
as
a. Setiap pelamar harus membuat surat lamaran ditulis tangan dengan tinta hitam dan ditandatangani sendiri oleh pelamar di atas materai Rp. 6000,- yang ditujukan kepada Gubernur Kalimantan Tengah, dengan melampirkan : 1) Fotocopy ijazah dan Transkrip Nilai sesuai dengan kualifikasi pendidikan yang dibutuhkan sebanyak 1 (satu) lembar dan disahkan oleh pejabat yang berwenang, sesuai Anak Lampiran I-a Keputusan Kepala Badan Kepegawaian Negara Nomor 11 Tahun 2002 tanggal 17 Juni 2002 ( Lampiran - II ); 2) Pas photo berwarna terbaru ukuran 3x4 cm sebanyak 3 (tiga) lembar, dengan menuliskan nama dan tanggal lahir dibelakang foto; 3) Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP) yang masih berlaku (1 lembar); 4) Surat Pernyataan bersedia bekerja dan tidak mengundurkan diri harus ditandatangani oleh pelamar dan orang tua/wali di atas materai Rp. 6000,- (Lampiran - IV); 5) Fotocopy Bukti Registrasi dari Pendaftaran Seleksi CPNS secara Online. 6) Bagi yang tidak memiliki E-KTP atau KTP, melampirkan Surat Keterangan yang ditandatangani oleh Pejabat yang berwenang, yang didalamnya tercantum Nomor Induk Kependudukan (NIK), sesuai Lampiran Surat Menteri Dalam Negeri Nomor : 471.13/5184/SJ tanggal 13 Desember 2012. (Lampiran – V);
-3b. Dalam surat lamaran harus disebutkan jabatan yang akan dilamar sesuai formasi yang tersedia. c. Contoh surat lamaran sebagaimana tersebut pada Lampiran - III. d. Surat lamaran dan lampirannya digabungkan dalam Stopmap Snelhecter, dengan ketentuan sebagai berikut : 1). D.III 2). D.IV / S.1 3). S.2/Dokter Umum
: Warna Kuning : Warna Merah : Warna Hijau
II. PENGIRIMAN DAN PENERIMAAN BERKAS LAMARAN 1. Pelamar WAJIB untuk mendaftar secara online di portal panselnas.menpan.go.id dan sscn.bkn.go.id, kemudian fotocopy bukti registrasi pendaftaran online tersebut dicetak dan dilampirkan sebagai syarat administrasi. Pendaftaran secara online mulai dibuka tanggal 15 September 2014 sampai dengan 30 September 2014 pukul 16.00 WIB. 2. Pengiriman dan penerimaan dokumen fisik lamaran mulai tanggal 15 September 2014 sampai dengan 30 September 2014 pukul 16.00 WIB (Cap POS) diterima di Kantor Pos Palangka Raya;
m
3. Surat lamaran beserta lampirannya dimasukkan dalam amplop tertutup dan hanya dikirimkan melalui PT.POS INDONESIA yang di alamatkan kepada :
s. co
Yth. GUBERNUR KALIMANTAN TENGAH
Up. Kepala Badan Kepegawaian Daerah Provinsi Kalimantan Tengah Jalan Willem A.S. No. 11 Palangka Raya di-
pn
PALANGKA RAYA
nc
3. Pada bagian kiri atas amplop kirim agar dicantumkan JABATAN yang dilamar serta KODE INSTANSI PEMERINTAH PROVINSI KALIMANTAN TENGAH: 6700.
as
4. Pada bagian belakang amplop kirim agar dicantumkan NAMA, EMAIL dan ALAMAT LENGKAP Pelamar. 5. BERKAS LAMARAN YANG DIKIRIM MELAMPAUI BATAS AKHIR WAKTU PENERIMAAN BERKAS LAMARAN YANG DITENTUKAN SEBAGAIMANA ANGKA 1 DI ATAS, TIDAK DIPROSES DAN DINYATAKAN GUGUR. III. PENGUMUMAN HASIL SELEKSI ADMINISTRASI DAN PENGAMBILAN KARTU TANDA PESERTA UJIAN 1. Pengumuman Hasil Seleksi Administrasi diberitahukan secara online dan realtime, peserta secara aktif untuk selalu mengecek hasil seleksi administrasi peserta yaitu Memenuhi Syarat atau Tidak Memenuhi Syarat pada portal http://panselnas.menpan.go.id dan http://sscn.bkn.go.id. 2. Pengumuman Hasil Seleksi Administrasi dapat dilihat juga pada tanggal 15 Oktober 2014 di situs http://bkdprovkalteng.info dan ditempelkan pada papan pengumuman di Badan Kepegawaian Daerah Provinsi Kalimantan Tengah. 3. Pelamar yang Memenuhi Syarat dan dinyatakan lulus Seleksi Administrasi akan diberi KARTU TANDA PESERTA UJIAN yang disiapkan oleh Panitia dan dapat diambil mulai tanggal 16 OKTOBER 2014 dan 17 OKTOBER 2014 pukul 08.0015.00 WIB di Kantor BKD Provinsi Kalimantan Tengah Jalan Willem A.S No.11 Palangka Raya.
-44. Sebagai syarat pengambilan Kartu Tanda Peserta Ujian agar menyerahkan kepada Panitia Asli Resi Tanda Bukti Pengiriman Surat dari PT. POS INDONESIA dan Copy Bukti Registrasi Pendaftaran Online. IV. PENYARINGAN / UJIAN 1. Penyaringan dibagi dalam 2 tahap : Tahap I
: Seleksi Administrasi.
Tahap II
: Ujian CAT dengan materi UjianTes Kompetensi Dasar (TKD) terdiri dari Tes Intelengensia Umum (TIU), Tes Karakteristik Pribadi (TKP), dan Tes Wawasan Kebangsaan (TWK).
2. Peserta yang dinyatakan Memenuhi Syarat/Lulus Seleksi Administrasi berhak untuk mengikuti Ujian TKD. 3. Ujian Tes Kompetensi Dasar (TKD) menggunakan Computer Assisted Test (CAT) direncanakan akan dilaksanakan pada mulai tanggal 20 Oktober 2014 sampai dengan selesai.
s. co
m
4. Waktu dan Tempat Pelaksanaan serta Pembagian Kelompok Test akan diberitahukan pada saat pengambilan kartu yaitu pada tanggal 16 Oktober 2014. V. PENGUMUMAN HASIL UJIAN TES KOMPETENSI DASAR (TKD)
pn
Hasil Ujian TKD akan diumumkan melalui media cetak dan website Panitia Seleksi Nasional dan Pemerintah Provinsi Kalimantan Tengah dengan alamat : 1. http://panselnas.menpan.go.id ; 2. http://www.kalteng.go.id dan 3. http://www.bkdprovkalteng.net
as
nc
Demikian diumumkan untuk diketahui.
Dikeluarkan di Palangka Raya pada tanggal 11 September 2014
LAMPIRAN - I
:
PENGUMUMAN GUBERNUR KALIMANTAN TENGAH NOMOR : 800/310/II.1/BKD TANGGAL : 11 September 2014
Nama Jabatan, Kualifikasi Pendidikan dan Jumlah Alokasi Formasi CPNS Daerah Provinsi Kalimantan Tengah Tahun 2014 dari Pelamar Umum
NO 1 I.
N AM A J A B AT A N
KUALIFIKASI PENDIDIKAN
2 JABATAN FUNGSIONAL TERTENTU (TENAGA KESEHATAN)
3
GOL/ ALOKASI RUANG FORMASI 4
5
1.
Dokter Pertama
Dokter Umum
III/b
4
2.
Perawat Pelaksana
II/c
7
3.
Apoteker Pertama
D.III Keperawatan Apoteker
III/b
6
4.
Asisten Apoteker Pelaksana
D.III Farmasi
II/c
6
5.
Okupasi Terapi Pertama
D.III Okupasi Terapi
II/c
2
D.III Radiografer D.III Teknik Elektromedik
II/c II/c
2 3
D.III Analis Kesehatan
II/c
6
D.III Kesehatan Lingkungan S.1 Kesehatan Lingkungan Dokter Umum S.1 Keperawatan D.III Rekam Medik
II/c III/a III/b III/a II/c
1 1 1 2 2
Radiografer Pertama Teknik Elektromedis Pertama Pranata Laboratorium Kesehatan 8. Pelaksana 9. Sanitarian Pelaksana 10. Sanitarian Pertama
m
6. 7.
12. Perekam Medik Pelaksana
s. co
11. Administrator Kesehatan Pertama
JUMLAH FORMASI TENAGA KESEHATAN : JABATAN FUNGSIONAL UMUM (TENAGA TEKNIS) II. 1.
Inspektur Ketenaga listrikan
2.
Pengolah Data Penelitian
3.
Pengawas Benih Tanaman Pertama
4. 5.
Pengendali Dampak Lingkungan Pertama Analis Kesenian dan Budaya Daerah
6.
Analis Seni Rupa
7. 8. 9.
43 III/a
1
S.1 Geologi
III/a
1
S.1 Pertanian
III/a
2
S.1 Teknik Lingkungan
1
S.1 Arkeologi
III/a III/a
S.1 Seni Kriya (Kayu/Batik)
III/a
1
S.1 Seni Murni (Lukisan/Patung)
III/a
1
Penerjemah Pertama
S.1 Bahasa Inggris/Sastra Inggris
III/a
1
Analis Industri Analis Budidaya Perikanan
S.1 Teknik Industri
III/a
2
S.1 Perikanan
III/a
2
10. Pengawas Mutu Pakan Pertama
S.1 Peternakan
III/a
1
11. Pengawas Mutu Hasil Pertanian Pertama
S.1 Pertanian
III/a
1
III/a
2
III/a
2
as
nc
pn
S.1 Teknik Elektro
1
13. Penilik Jalan
S.1 Ekonomi Manajemen/Ekonomi Pembangunan S.1 Teknik Sipil
14. Teknik Pengairan Pertama
S.1 Teknik Pengairan
III/a
2
15. Penata Ruang Pertama
S.1 Arsitek/Planologi
III/a
2
D.III Tata Rias
II/c
1
D.III Tata Boga
II/c
1
D.III Perhotelan
II/c
1
17. Instruktur Tata Busana
D.III Tata Busana
II/c
1
18. Instruktur Otomotif
D.III Teknik Mesin Jurusan Otomotif
II/c
1
19. Analis Angkutan Darat
D.III Perkeretaapian
II/c
1
20. Analis Angkatan Laut
D.III LLASDP
II/c
1
21. Analis Angkutan Udara
D.III Manajemen Transportasi Udara
II/c
1
22. Pekerja Sosial Pertama
D.IV Kesejahteraan Sosial
III/a
3
23. Analis Hutan dan Lahan/RHL
S.1 Kehutanan
III/a
2
24. Fasilitator Promosi
S.1 Sastra Inggris/Bahasa Inggris
III/a
1
12. Analis Koperasi
16. Instruktur Ketenagakerjaan
25. Analis Ketahanan Pangan
S.1 Pertanian
III/a
2
26. Analis Lingkungan Hidup
S.1 Teknik Lingkungan
III/a
2
S.1 Geodesi
III/a
1
S.1 Geografi
III/a
1
S.1 Semua Jurusan
III/a
7
S.1 Ilmu Pemerintahan
III/a
2
S.1 Teknik Sipil
III/a
2
S.1 Komputer
III/a
2
S.1 Hukum
III/a
2
29. Pranata Hubungan Masyarakat Pertama
S.1 Ilmu Komunikasi
III/a
2
30. Arsiparis Pelaksana
D.III Kearsipan
II/c
2
31. Verifikator Keuangan
D.III Akuntansi
II/c
6
32. Analis Keuangan
S.1 Akuntansi
III/a
9
33. Analis Hukum
S.1 Hukum
III/a
6
34. Pengadministrasian Umum
D.III Komputer
II/c
9
35. Analis Informatika
S.1 Komputer
III/a
5
36. Analis Anggaran
S.1 Ekonomi
III/a
6
37. Analis Kepegawaian Pertama
S.1 Administrasi Negara/Sosial Politik
III/a
6
38. Analis Bidang Pemerintahan
S.1 Ilmu Pemerintahan
III/a
3
27. Perencana Pertama
JUMLAH FORMASI TENAGA TEKNIS :
112
JUMLAH FORMASI SELURUHNYA
155
as
nc
pn
s. co
m
28. Auditor Pertama
:
LAMPIRAN - II :
PENGUMUMAN GUBERNUR KALIMANTAN TENGAH NOMOR : 800/310/II.1/BKD TANGGAL : 11 September 2014 KEPUTUSAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA NOMOR : 11 TAHUN 2002 TANGGAL : 17 Juni 2002
PEJABAT YANG BERWENANG MENGESAHKAN FOTOCOPY IJAZAH / STTB NO
JENIS PENDIDIKAN
YANG MENGELUARKAN DAN MENANDA TANGANI IJAZAH ASLI
YANG MENGESAHKAN / MELEGALISIR FOTOCOPY
1
2
3
4
SD, SLTP, SMU / SMK DAN YANG SETINGKAT
KEPALA SEKOLAH YANG BERSANGKUTAN
- KEPALA SEKOLAH YANG BERSANGKUTAN - KEPALA/KABAG/KABID/KASUB DIN ATAU YANG SETINGKAT DAN BERKOMPETEN PADA DINAS PENDIDIKAN DAN KANTOR DEPAG KAB/KOTA
2
UNIVERSITAS / INSTITUT
REKTOR DAN DEKAN
REKTOR/DEKAN/PEMBANTU DEKAN BIDANG AKADEMIK
3
SEKOLAH TINGGI
KETUA DAN PEMBANTU KETUA BIDANG AKADEMIK
KETUA / PEMBANTU KETUA BIDANG AKADEMIK
4
AKADEMI POLITEKNIK
DIREKTUR DAN PEMBANTU DIREKTUR BIDANG AKADEMIK
DIREKTUR / PEMBANTU DIREKTUR BIDANG AKADEMIK
5
PTS AGAMA ISLAM
PIMPINAN KOPERTIS
PEJABAT YANG BERWENANG DAN BERKOMPETEN PADA KOPERTIS
6
PTS AGAMA HINDU / BUDHA / KRISTEN / KATOLIK
KETUA / DIREKTUR URUSAN DANDIREKTUR BIMAS URUSAN AGAMAYANG BERSANGKUTAN
KABID BIMAS AGAMA YANG BERSANGKUTAN PADA KANWIL AGAMA/KAKANDEP AGAMA KAB/KOTA DAN DIREKTUR SEKRETARIS DITJEN BIMAS YANG BERSANGKUTAN
7
SEKOLAH / AKADEMI / PT KEDINASAN
nc
pn
s. co
m
1
as
PIMPINAN SEKOLAH / AKADEMI / PT KEDINASAN YANG BERSANGKUTAN
KEPALA SEKOLAH / KETUA / DIREKTUR AKADEMI ATAU PT YANG BERSANGKUTAN, KAPUSDIKLAT / KABID YANG BERKOMPETEN
Untuk ijazah pendidikan dari luar negeri perlu dilampirkan surat penetapan pengakuan sederajat dari Menteri yang bertanggung jawab di bidang pendidikan setelah dinilai lebih dahulu oleh Tim Penilai Ijazah Luar Negeri di Direktorat Jenderal Pendidikan Tinggi atau Menteri Agama/Direktur bagi pendidikan keagamaan. Bagi ijazah Perguruan TinggiSwasta yang belum terakreditasi sebelum berlakunya keputusan Mendiknas Nomor 184/V/2001 tanggal 23 Nopember 2001, harus yang sudah ditandasahkan oleh Kopertis. Ijazah Perguruan Tinggi Swasta yang mempunyai civil effect adalah ijazah dari Perguruan Tinggi Swasta yang telah mendapat ijin penyelenggaraan dari Departemen Pendidikan Nasional. Fotocopy ijazah yang dilegalisir / disahkan harus tandatangan asli, bukan scan spesimen tanda tangan. Legalisir / pengesahan ijazah yang menggunakan scan spesimen tanda tangan, dinyatakan tidak berlaku.
LAMPIRAN - III :
PENGUMUMAN GUBERNUR KALIMANTAN TENGAH NOMOR : 800/310/II.1/BKD TANGGAL : 11 September 2014 CONTOH SURAT LAM AR AN .…………..……., …… September 2014 Kepada Yth. Bapak Gubernur Kalimantan Tengah di -
Perihal :
PALANGKA RAYA.
Mohon diterima menjadi CPNS Daerah Provinsi Kalimantan Tengah.
:
b. Tempat, tanggal lahir
:
c. Jenis Kelamin
:
d. A g a m a
:
s. co
a. N a m a
e. Pendidikan Tertinggi / Jurusan / Tahun Lulus f.
m
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Formasi Jabatan yang dilamar
:
:1. (pilihan pertama) 2. (pilihan kedua)
g. Alamat lengkap
pn
3. (pilihan ketiga) :
nc
Dengan ini menyampaikan permohonan kepada Bapak, agar dapat diterima menjadi Calon Pegawai Negeri Sipil Daerah Pemerintah Provinsi Kalimantan Tengah.
as
Sebagai bahan pertimbangan Bapak, maka bersama ini saya lampirkan : 1) Fotocopy Ijazah dan Transkrip Nilai yang sesuai dengan kualifikasi pendidikan yang dibutuhkan sebanyak 1 (satu) lembar dan disahkan oleh pejabat yang berwenang, sesuai Anak Lampiran I-a Keputusan Kepala Badan Kepegawaian Negara Nomor 11 Tahun 2002 tanggal 17 Juni 2002; 2) Pas photo berwarna terbaru ukuran 3x4 cm sebanyak 3 (tiga) lembar; 3) Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP) yang masih berlaku (1 lembar); 4) Surat Pernyataan bersedia bekerja dan tidak mengundurkan diri harus ditandatangani oleh pelamar dan orang tua/wali di atas materai Rp. 6000,-; 5) Fotocopy Bukti Registrasi dari Pendaftaran Seleksi CPNS secara Online; 6) Bagi yang tidak memiliki E-KTP atau KTP, melampirkan Surat Keterangan yang ditandatangani oleh Kepala Dinas Kependudukan Catatan Sipil, yang didalamnya tercantum Nomor Induk Kependudukan (NIK), sesuai Lampiran Surat Menteri Dalam Negeri Nomor : 471.13/5184/SJ tanggal 13 Desember 2012 Demikian permohonan ini saya sampaikan agar Bapak dapat mempertimbangkannya, sebelum dan sesudahnya saya ucapkan terima kasih. Pelamar, Materai Meterai 6000
(…………………….) Catatan :
Surat lamaran menggunakan kertas folio bergaris ditulis tangan dengan tinta hitam dan ditandatangani sendiri oleh Pelamar di atas Materai Rp. 6000,-
LAMPIRAN - IV :
PENGUMUMAN GUBERNUR KALIMANTAN TENGAH NOMOR : 800/310/II.1/BKD TANGGAL : 11 September 2014
SURAT PERNYATAAN BERSEDI A BEKERJ A DAN TIDAK MENGUNDURKAN DIRI Saya yang bertanda tangan di bawah ini
:
a. N a m a
:
b. Tempat, tanggal lahir
:
c. Jenis Kelamin
:
d. A g a m a
:
e. Pendidikan Tertinggi / Jurusan / : Tahun Lulus Formasi Jabatan yang dilamar
g. Alamat lengkap
: :
m
f.
s. co
Adalah Peserta Seleksi Calon Pegawai Negeri Sipil (CPNS) Pemerintah Provinsi Kalimantan Tengah, menyatakan dengan sungguh-sungguh, kejujuran, tanggung jawab serta tanpa paksaan bersedia :
pn
1. Apabila Saya dinyatakan Lulus Seleksi Calon Pegawai Negeri Sipil (CPNS) di Lingkungan Pemerintah Provinsi Kalimantan Tengah, Saya bersedia dan sanggup bekerja sesuai dengan jabatan dan lokasi penempatan yang telah ditentukan serta tidak akan mengundurkan diri. 2. Saya tidak akan mengajukan pindah ke instansi lain selama minimal 5 (lima) tahun masa kerja.
as
nc
3. Apabila saya melanggar ketentuan sesuai dengan angka 1 tersebut diatas, saya bersedia dikenakan sanksi denda sebesar Rp. 25.000.000,00 (dua puluh lima juta rupiah). Demikian surat pernyataan ini saya buat untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.
Palangka Raya, Mengetahui, Orang Tua/Wali
September 2014,
Yang membuat pernyataan, Materai 6000
(.......................................)
(…………………….)
LAMPIRAN - V :
PENGUMUMAN GUBERNUR KALIMANTAN TENGAH NOMOR : 800/310/II.1/BKD TANGGAL : 11 September 2014 Lampiran : Surat Menteri Dalam Negeri Nomor : 471.13/5184/SJ Tanggal : 13 Desember 2012
KOP SURAT KECAMATAN / KELURAHAN / DINAS YANG BERWENANG SURAT KETERANGAN No. ..........................................
NIK
:
Jenis Kelamin
:
Alamat
:
s. co
:
pn
Nama
m
Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan bahwa penduduk :
as
nc
Telah melaksanakan perekaman Kartu Tanda Penduduk Elektronik (e-KTP). Berdasarkan Surat Edaran Menteri Dalam Negeri Nomor 471.13/5184/SJ Tanggal 13 Desember 2012 antara lain bahwa bagi penduduk yang telah melakukan perekaman e-KTP, maka KTP non Elektroniknya tetap berlaku sampai dengan yang bersangkutan menerima e-KTP.
tempat, tanggal bulan tahun dikeluarkan Camat/Lurah/Pejabat yang diberi Kewenangan Cap dan tanda tangan Nama.......................... Pangkat............................... NIP Pejabat yang menandatangani Catatan
:
Surat ini digunakan sebagai bukti telah melakukan perekaman sidik jari Elektronik KTP (e-KTP) tetapi belum mendapatkan kartu fisik eKTP dan dikeluarkan oleh Instansi Pemerintah Daerah tempat pelamar berasal.
