REGISTRO DE DATOS PERSONALES PARTICIPANTES PROFOCOM 2014 ESFM – “RAFAEL CHAVEZ ORTIZ” Facilitador: Rafael Marcelo Vasquez Alave DATOS PERSONALES: APELLIDO PATERNO:

APELLIDO MATERNO:

PRIMER NOMBRE:

SEGUNDO NOMBRE:

N° DE C.I.:

EXPEDIDO EN:

N° DE R.D.A:

DATOS LABORALES: DISTRITO:

UNIDAD EDUCATIVA:

SERVICIO:

CÓDIGO SIE:

N° DE ITEM:

CATEGORIA:

N° DE HORAS:

ESPECIALIDAD CON MAYOR CARGA HORARIA DE TRABAJO: NIVEL:

GRADO:

AÑOS DE SERVICIO:

NIVEL:

T.P.N./EGRESADO

DATOS FORMACIÓN: EGRESADO DE LA ESFM – INS: CON LA ESPECIALIDAD DE: EN FECHA: LICENCIADO EN:

FECHA T.P.N.:

CONTACTO: CELULAR 1:

CELULAR 2:

CORREO ELECTRÓNICO: RESPONSABLE DE GRUPO: N° DE GRUPO:

SEDE/SUBSEDE: ……………………………… FIRMA

TELÉFONO: