Pusat Kebijakan dan Manajemen Kesehatan Fakultas Kedokteran, Universitas Gadjah Mada Yogyakarta KAJIAN PENENTUAN BESARAN UNIT COST, PENYERAPAN KLAIM INA-CBG’S, DAN KEBIJAKAN PEMANFAATAN DANA SISA DALAM MONITORING PENYELENGGARAAN PROGRAM JAMINAN KESEHATAN NASIONAL (JKN) DI PROVINSI NUSA TENGGARA TIMUR Mohon kesediaan Bapak atau Ibu untuk mengisi instrumen ini secara jujur sesuai dengan keadaan sebenarnya karena instrumen ini hanya untuk kepentingan penelitian. Hasil dan kerahasiaannya akan dijamin oleh Peneliti. Atas kesediaan Bapak atau Ibu, kami mengucapkan banyak terima kasih.
IDENTITAS Nama Jabatan Institusi No Telp
: …………………………….……… (L/ P) : …………………………................. : ………………………………………….. : …………………………………………..
Sumber data = BPJS Kesehatan (Kepala BPJS Kesehatan; Bag. Kepesertaan/ Klaim) Kapitasi 1. Bagaimana pengelolaan dana kapitasi dalam penyelenggaraan program JKN? Probing : a. Bagaimana BPJS Kes mengalokasikan dana kapitasi untuk Puskesmas, peran Dinkes b. Bagaimana BPJS Kes membayarkan kapitasi, apa langsung ke rekening tiap Puskesmas c. Bagaimana Puskesmas melaporkan penggunaan kapitasi, isinya apa, peran Dinkes 2. Apakah pengelolaan dana kapitasi melalui mekanisme APBD atau ada mekanisme lain? Probing : (jika ada mekanisme lain apa itu dan bagaimana perencanaan dan pertanggungjawabannya) catatan : Perpres 32/ 2014 dan SE Mendagri menyatakan bahwa dari penganggaran sampai pertanggungjawaban kapitasi pada faskes yang belum BLUD melalui mekanisme APBD 3. Apakah pembayaran dana kapitasi cukup untuk membiayai pelayanan kesehatan primer? (catatan : kapitasi diberlakukan untuk pelayanan konsultasi medis, promotif-preventif, tindakan medis non spesialistik, obat, BMHP, pemeriksaan penunjang tingkat pertama, dan administrasi) 4. Apakah dana kapitasi juga digunakan untuk membiayai kegiatan promotif – preventif? Probing : (jika iya, UKP saja atau UKM juga, berapa proporsi antara promotif – preventif dengan kuratif? Jika tidak, mengapa dan bagaimana dengan manfaat promotif-preventif dalam JKN) 5. Apa saja kendala yang dihadapi BPJS Kesehatan dalam pengelolaan dana kapitasi? Probing : (mungkin keterlambatan pembayaran masuk ke rekening faskes atau yang lainnya) 6. Apa alternatif solusi yang dilakukan selama ini untuk menyelesaikan permasalahan tersebut? Non Kapitasi 1. Bagaimana pengelolaan dana non kapitasi dalam penyelenggaraan program JKN? Probing : a. Bagaimana proses faskes mengajukan klaim non kapitasi ke BPJS Kes, peran Dinkes b. Bagaimana BPJS Kes membayarkan non kapitasi, apa langsung ke rekening tiap faskes, berapa lama BPJS Kes membayarkan non kapitasi dari waktu pengajuan klaim c. Setelah klaim non kapitasi dibayarkan oleh BPJS Kes, apakah faskes perlu melaporkan pembagian/ penggunaan dananya, jika perlu maka isinya apa, peran Dinkes bagaimana
2. Apakah semua pengajuan/ klaim dibayarkan penuh oleh BPJS Kesehatan? Jika tidak, apa yang menyebabkan ada pengajuan/ klaim yang tidak dibayarkan? 3. Apakah pembayaran dana non kapitasi hanya untuk Puskesmas rawat inap? 4. Apakah pembayaran dana non kapitasi cukup untuk membiayai pelayanan kesehatan primer? (catatan : non kapitasi diberlakukan untuk pelayanan kebidanan-neonatal, KB, ambulans, rawat inap tingkat pertama, obat rujuk balik, pelayanan darah, pemeriksaan penunjang rujuk balik, skrining kesehatan tertentu, pelayanan gawat darurat dan dana kompensasi) 5. Apakah dana non kapitasi juga digunakan untuk membiayai kegiatan promotif – preventif? Probing : (jika iya, UKP saja atau UKM juga, berapa proporsi antara promotif – preventif dengan kuratif? Jika tidak, mengapa dan bagaimana dengan manfaat promotif-preventif dalam JKN) 6. Apa saja kendala yang dihadapi BPJS Kesehatan dalam pengelolaan dana non kapitasi? Probing : (mungkin keterlambatan pengajuan dari faskes, keterlambatan pembayaran ke faskes, penyalahgunaan pelayananan/ fraud, atau yang lainnya) 7. Apa alternatif solusi yang dilakukan selama ini untuk menyelesaikan permasalahan tersebut? Klaim INA-CBG’s 1. Bagaimana pengelolaan klaim INA-CBG’s dalam penyelenggaraan program JKN? Probing : a. Bagaimana proses rumah sakit mengajukan klaim INA-CBG’s ke BPJS Kes, peran Dinkes b. Bagaimana BPJS Kes membayarkan klaim INA-CBG’s, apa langsung ke rekening rumah sakit, berapa lama BPJS Kes membayarkan klaim INA-CBG’s dari waktu pengajuan klaim c. Setelah klaim INA-CBG’s dibayarkan oleh BPJS Kes, apakah rumah sakit perlu melaporkan pembagian/ penggunaan dananya, jika perlu maka isinya apa, peran Dinkes bagaimana 2. Apakah semua pengajuan/ klaim dibayarkan penuh oleh BPJS Kesehatan? Jika tidak, apa yang menyebabkan ada pengajuan/ klaim yang tidak dibayarkan? 3. Apakah pembayaran klaim INA-CBG’s cukup untuk membiayai pelayanan kesehatan rujukan? 4. Apakah klaim INA-CBG’s juga digunakan untuk membiayai kegiatan promotif – preventif? Probing : (jika iya, UKP saja atau UKM juga, berapa proporsi antara promotif – preventif dengan kuratif? Jika tidak, mengapa dan bagaimana dengan manfaat promotif-preventif dalam JKN) 5. Apa saja kendala yang dihadapi BPJS Kesehatan dalam pengelolaan klaim INA-CBG’s Probing : (mungkin keterlambatan pengajuan dari faskes, keterlambatan pembayaran ke faskes, penyalahgunaan pelayananan/ fraud, kesalahan coding, atau yang lainnya) 6. Apa alternatif solusi yang dilakukan selama ini untuk menyelesaikan permasalahan tersebut? Investasi 1. Apakah ada dana JKN yang dipergunakan untuk investasi fasilitas kesehatan? Probing : (jika ada, seberapa besar dan dalam bentuk apa? Jika tidak ada, mengapa tidak dialokasikan) 2. Apakah ada dana JKN yang dipergunakan untuk investasi SDM kesehatan? Probing : (jika ada, seberapa besar dan dalam bentuk apa? Jika tidak ada, mengapa tidak dialokasikan) 3. Masyarakat tetap sehat merupakan salah satu investasi, sejauh mana peran BPJS Kesehatan dalam mendukung kegiatan promotif – preventif? Probing : (dukungan dalam bentuk apa, seberapa besar, apa sudah terlaksana dengan baik)
catatan untuk dana kompensasi dan “dana sisa” : UU No 24/ 2011 menyatakan bahwa BPJS bertugas untuk mengelola dana jaminan sosial untuk kepentingan peserta. Dana Kompensasi 1. Sejauh ini, bagaimana penerapan dana kompensasi dari BPJS Kesehatan kepada daerah? Probing : (berjalan atau tidak, apakah provider sudah tahu, jika berjalan berapa yang dikeluarkan, bagaimana proses pengajuan, pelaksanaan, dan pertanggungjawabannya; jika tidak ada mengapa dana kompensasi belum diterapkan) Dana Sisa 1. Menurut Anda, apakah saat ini total iuran peserta JKN > total pembayaran faskes? (jika total iuran peserta JKN jauh lebih besar, berarti ada “dana sisa” yang belum terpakai) 2. Bagaimana BPJS Kesehatan mengelola “dana sisa” tersebut? Probing : (dasar kebijakan, seberapa besar hasil pengelolaan “dana sisa”, diperuntukkan untuk apa) 3. Menurut Anda, apakah “dana sisa” dapat dipergunakan untuk dana kompensasi daerah? (kompensasi dapat berupa dana tunai dan penyediaan tenaga kesehatan atau faskes tertentu) Lain-Lain 1. Menurut Anda, apakah program JKN di daerah sudah adil dan merata? Mohon dijelaskan (terutama berkaitan dengan keadilan dan pemerataan dalam mengakses pelayanan kesehatan) 2. Berkaitan dengan manfaat dan iuran, kendala apa saja yang ditemui oleh BPJS Kesehatan? Probing : (terutama keterlambatan/ berhentinya peserta membayar iuran, masalah dalam pelaksanaan koordinasi manfaat (CoB), atau bahkan wacana meningkatnya iuran peserta (+) Rp 10 ribu) 3. Berkaitan dengan kepesertaan, strategi apa yang dilakukan BPJS Kesehatan untuk menjangkau masyarakat yang belum menjadi peserta JKN? Kendala apa saja yang ditemui, mohon dijelaskan Probing : (terutama strategi untuk pekerja informal, masyarakat yang tidak ber-NIK, bayi baru lahir, dll) catatan : UU No 24/ 2011 menyatakan bahwa BPJS bertugas melakukan pendafataran peserta dan memberikan informasi kepada peserta dan masyarakat 4. Berkaitan dengan pengelolaan dana, sejauh mana usaha BPJS Kesehatan untuk menyampaikan pertanggungjawaban atas penyelenggaraan program JKN? (catatan : BPJS wajib menyampaikan pertanggungjawaban dalam bentuk laporan pengelolaan program dan keuangan tahunan paling lambat 30 Juni pada tahun berikutnya) 5. Apa rekomendasi dan kebijakan yang diperlukan dalam pengembangan program JKN? a. Untuk pemerintah pusat b. Untuk pemerintah provinsi c. Untuk pemerintah daerah
Data Sekunder Mohon bantuan Bapak/ Ibu dalam melengkapi rekapitulasi data sekunder berikut : a. Besaran dana yang dibayarkan BPJS Kesehatan kepada provider dalam JKN Kantor Cabang BPJS Kes. Maumere
Kantor Cabang BPJS Kes. Ende
Kantor Cabang BPJS Kes. Waingapu
Kantor Cabang BPJS Kes. Kupang
KLO BPJS Kes. Lembata
KLO BPJS Kes. Ngada
-
-
Kabupaten Timor Tengah Utara
Kabupaten Lembata
Kabupaten Ngada
Kabupaten Sumba Timur
Provinsi Nusa Tenggara Timur
Rp …………………………….
Rp …………………………….
Rp …………………………….
Rp …………………………….
Rp …………………………….
Paket Kelas 1
Rp …………………………….
Rp …………………………….
Rp …………………………….
Rp …………………………….
Rp …………………………….
Paket Kelas 2
Rp …………………………….
Rp …………………………….
Rp …………………………….
Rp …………………………….
Rp …………………………….
Paket Kelas 3
Rp …………………………….
Rp …………………………….
Rp …………………………….
Rp …………………………….
Rp …………………………….
Paket Kelas 1
Rp …………………………….
Rp …………………………….
Rp …………………………….
Rp …………………………….
Rp …………………………….
Paket Kelas 2
Rp …………………………….
Rp …………………………….
Rp …………………………….
Rp …………………………….
Rp …………………………….
Paket Kelas 3
Rp …………………………….
Rp …………………………….
Rp …………………………….
Rp …………………………….
Rp …………………………….
Paket Kelas 1
Rp …………………………….
Rp …………………………….
Rp …………………………….
Rp …………………………….
Rp …………………………….
Paket Kelas 2
Rp …………………………….
Rp …………………………….
Rp …………………………….
Rp …………………………….
Rp …………………………….
Paket Kelas 3 Non Kapitasi
Rp …………………………….
Rp …………………………….
Rp …………………………….
Rp …………………………….
Rp …………………………….
Rp …………………………….
Rp …………………………….
Rp …………………………….
Rp …………………………….
Rp …………………………….
Paket Kelas 1
Rp …………………………….
Rp …………………………….
Rp …………………………….
Rp …………………………….
Rp …………………………….
Paket Kelas 2
Rp …………………………….
Rp …………………………….
Rp …………………………….
Rp …………………………….
Rp …………………………….
Paket Kelas 3
Rp …………………………….
Rp …………………………….
Rp …………………………….
Rp …………………………….
Rp …………………………….
Paket Kelas 1
Rp …………………………….
Rp …………………………….
Rp …………………………….
Rp …………………………….
Rp …………………………….
Paket Kelas 2
Rp …………………………….
Rp …………………………….
Rp …………………………….
Rp …………………………….
Rp …………………………….
Paket Kelas 3
Rp …………………………….
Rp …………………………….
Rp …………………………….
Rp …………………………….
Rp …………………………….
Paket Kelas 1
Rp …………………………….
Rp …………………………….
Rp …………………………….
Rp …………………………….
Rp …………………………….
Paket Kelas 2
Rp …………………………….
Rp …………………………….
Rp …………………………….
Rp …………………………….
Rp …………………………….
Paket Kelas 3 INA-CBG's
Rp …………………………….
Rp …………………………….
Rp …………………………….
Rp …………………………….
Rp …………………………….
Rp …………………………….
Rp …………………………….
Rp …………………………….
Rp …………………………….
Rp …………………………….
Paket Kelas 1
Rp …………………………….
Rp …………………………….
Rp …………………………….
Rp …………………………….
Rp …………………………….
Paket Kelas 2
Rp …………………………….
Rp …………………………….
Rp …………………………….
Rp …………………………….
Rp …………………………….
Paket Kelas 3
Rp …………………………….
Rp …………………………….
Rp …………………………….
Rp …………………………….
Rp …………………………….
Paket Kelas 1
Rp …………………………….
Rp …………………………….
Rp …………………………….
Rp …………………………….
Rp …………………………….
Paket Kelas 2
Rp …………………………….
Rp …………………………….
Rp …………………………….
Rp …………………………….
Rp …………………………….
Paket Kelas 3
Rp …………………………….
Rp …………………………….
Rp …………………………….
Rp …………………………….
Rp …………………………….
alternatif-1
sumber data =
alternatif-2
Pembayaran
Kantor Cabang BPJS Kes. Kupang KLO BPJS Kes. TTU atau Belu
Kapitasi Peserta PBI Peserta Non-PBI a) Pekerja Penerima Upah
b) Bukan Penerima Upah
c) Bukan Pekerja
Peserta PBI Peserta Non-PBI a) Pekerja Penerima Upah
b) Bukan Penerima Upah
c) Bukan Pekerja
Peserta PBI Peserta Non-PBI a) Pekerja Penerima Upah
b) Bukan Penerima Upah
c) Bukan Pekerja Paket Kelas 1
Rp …………………………….
Rp …………………………….
Rp …………………………….
Rp …………………………….
Rp …………………………….
Paket Kelas 2
Rp …………………………….
Rp …………………………….
Rp …………………………….
Rp …………………………….
Rp …………………………….
Rp …………………………….
Rp …………………………….
Rp …………………………….
Paket Kelas 3 Rp ……………………………. Rp ……………………………. *) jika memungkinkan data per bulan (2014-awal 2015) akan lebih baik **) data ini kemudian akan diolah untuk mengidentifikasi dana sisa
b. Besaran dana yang diterima BPJS Kesehatan dari iuran peserta JKN sumber data = Kantor Cabang BPJS Kes. Kupang KLO BPJS Kes. TTU atau Belu
alternatif-1 alternatif-2
Jenis Kepesertaan
Kabupaten Timor Tengah Utara Jumlah Total Iuran Peserta Peserta
Peserta PBI
…..orang
Paket Kelas 1 Paket Kelas 2
Kantor Cabang BPJS Kes. Maumere
Kantor Cabang BPJS Kes. Ende
Kantor Cabang BPJS Kes. Waingapu
Kantor Cabang BPJS Kes. Kupang
KLO BPJS Kes. Lembata
KLO BPJS Kes. Ngada
-
-
Kabupaten Lembata
Kabupaten Ngada
Kabupaten Sumba Timur Jumlah Total Iuran Peserta Peserta
Provinsi Nusa Tenggara Timur Jumlah Total Iuran Peserta Peserta
Jumlah Peserta
Total Iuran Peserta
Jumlah Peserta
Total Iuran Peserta
Rp…………….
…..orang
Rp…………….
…..orang
Rp…………….
…..orang
Rp…………….
…..orang
Rp…………….
…..orang
Rp…………….
…..orang
Rp…………….
…..orang
Rp…………….
…..orang
Rp…………….
…..orang
Rp…………….
…..orang
Rp…………….
…..orang
Rp…………….
…..orang
Rp…………….
…..orang
Rp…………….
…..orang
Rp…………….
Paket Kelas 3 b) Bukan Penerima Upah
…..orang
Rp…………….
…..orang
Rp…………….
…..orang
Rp…………….
…..orang
Rp…………….
…..orang
Rp…………….
Paket Kelas 1
…..orang
Rp…………….
…..orang
Rp…………….
…..orang
Rp…………….
…..orang
Rp…………….
…..orang
Rp…………….
Paket Kelas 2
…..orang
Rp…………….
…..orang
Rp…………….
…..orang
Rp…………….
…..orang
Rp…………….
…..orang
Rp…………….
Paket Kelas 3
…..orang
Rp…………….
…..orang
Rp…………….
…..orang
Rp…………….
…..orang
Rp…………….
…..orang
Rp…………….
Paket Kelas 1
…..orang
Rp…………….
…..orang
Rp…………….
…..orang
Rp…………….
…..orang
Rp…………….
…..orang
Rp…………….
Paket Kelas 2
…..orang
Rp…………….
…..orang
Rp…………….
…..orang
Rp…………….
…..orang
Rp…………….
…..orang
Rp…………….
Paket Kelas 3 …..orang Rp……………. …..orang Rp……………. …..orang Rp……………. …..orang Rp……………. …..orang *) jika memungkinkan data per bulan (2014-awal 2015) akan lebih baik **) data ini kemudian akan diolah untuk mengidentifikasi dana sisa ***) data ini dapat mengidentfikasi tunggakan peserta dari selisih (jumlah peserta * iuran) terhadap total iuran yang diterima BPJS Kesehatan
Rp…………….
Peserta Non-PBI a) Pekerja Penerima Upah
c) Bukan Pekerja
c. Berapa jumlah fasilitas kesehatan primer yang bekerja sama dengan BPJS Kesehatan ? sumber data =
Daerah
alternatif-1 alternatif-2
Fasilitas Kesehatan Primer
Kantor Cabang atau Kantor Layanan Operasional BPJS Kesehatan setempat Dinas Kesehatan Kabupaten (Perjanjian Kerja Sama Dinkes dan BPJS Kesehatan)
Besaran Dana Kapitasi Per Orang (tambahkan jika tabel dirasa kurang) Rp2,000
Puskesmas
Jumlah di TTU
Rp6,000 Puskesmas …………….. Peserta ……………..
Rp …………
Rp …………
Rp …………
Rp8,000
Dokter …………….. Peserta ……………..
Praktik Dokter
Dokter Gigi
Rp3,000 Puskesmas …………….. Peserta ……………..
Dokter …………….. Peserta ……………..
Rp10,000
Dokter …………….. Peserta ……………..
dll. (sebutkan)
Nama ……………. Peserta …………….
Puskesmas
Nama ……………. Peserta ……………. Puskesmas …………….. Peserta ……………..
Nama ……………. Peserta ……………. Puskesmas …………….. Peserta ……………..
Nama ……………. Peserta …………….
Nama ……………. Peserta …………….
Nama ……………. Peserta …………….
Praktik Dokter Jumlah di Lembata Dokter Gigi
dll. (sebutkan)
Dokter …………….. Peserta …………….. Nama ……………. Peserta …………….
Puskesmas
Nama ……………. Peserta ……………. Puskesmas …………….. Peserta ……………..
Nama ……………. Peserta ……………. Puskesmas …………….. Peserta ……………..
Nama ……………. Peserta …………….
Nama ……………. Peserta …………….
Nama ……………. Peserta …………….
Praktik Dokter Jumlah di Ngada Dokter Gigi
dll. (sebutkan)
Dokter …………….. Peserta …………….. Nama ……………. Peserta …………….
Puskesmas
Jumlah di Sumba Timur
Nama ……………. Peserta ……………. Puskesmas …………….. Peserta ……………..
Nama ……………. Peserta ……………. Puskesmas …………….. Peserta ……………..
Nama ……………. Peserta …………….
Nama ……………. Peserta …………….
Nama ……………. Peserta …………….
Praktik Dokter
Nama ……………. Peserta …………….
Nama ……………. Peserta …………….
Dokter …………….. Peserta ……………..
Dokter …………….. Peserta ……………..
Nama ……………. Peserta …………….
Nama ……………. Peserta …………….
Dokter …………….. Peserta ……………..
Dokter …………….. Peserta ……………..
Nama ……………. Peserta …………….
Nama ……………. Peserta …………….
Dokter …………….. Peserta ……………..
Dokter …………….. Peserta ……………..
Dokter …………….. Dokter Gigi Peserta …………….. Nama Nama Nama Nama Nama Nama Nama Nama ……………. ……………. ……………. ……………. ……………. ……………. ……………. ……………. dll. (sebutkan) Peserta Peserta Peserta Peserta Peserta Peserta Peserta Peserta ……………. ……………. ……………. ……………. ……………. ……………. ……………. ……………. *) perbedaan alokasi dana kapitasi mempertimbangkan SDM, kelengkapan sarana prasarana, lingkup pelayanan, dan komitmen pelaya nan
d. Identifikasi 10 klaim INA-CBG’s yang berbiaya paling mahal sumber data = alternatif-1 alternatif-2
Klaim INA-CBG’s
Kantor Cabang BPJS Kes. Kupang KLO BPJS Kes. TTU atau Belu
Kantor Cabang BPJS Kes. Maumere KLO BPJS Kes. Lembata
Kabupaten Timor Tengah Utara
Kabupaten Lembata
Kantor Cabang BPJS Kes. Ende
Kantor Cabang BPJS Kes. Waingapu
Kantor Cabang BPJS Kes. Kupang
KLO BPJS Kes. Ngada
-
-
Kabupaten Ngada
Kabupaten Sumba Timur
Provinsi Nusa Tenggara Timur
Coding
Klaim
Coding
Klaim
Coding
Klaim
Coding
Klaim
Coding
Klaim
Klaim termahal 1
……….
Rp ……..
……….
Rp ……..
……….
Rp ……..
……….
Rp ……..
……….
Rp ……..
Klaim termahal 2
……….
Rp ……..
……….
Rp ……..
……….
Rp ……..
……….
Rp ……..
……….
Rp ……..
Klaim termahal 3
……….
Rp ……..
……….
Rp ……..
……….
Rp ……..
……….
Rp ……..
……….
Rp ……..
Klaim termahal 4
……….
Rp ……..
……….
Rp ……..
……….
Rp ……..
……….
Rp ……..
……….
Rp ……..
Klaim termahal 5
……….
Rp ……..
……….
Rp ……..
……….
Rp ……..
……….
Rp ……..
……….
Rp ……..
Klaim termahal 6
……….
Rp ……..
……….
Rp ……..
……….
Rp ……..
……….
Rp ……..
……….
Rp ……..
Klaim termahal 7
……….
Rp ……..
……….
Rp ……..
……….
Rp ……..
……….
Rp ……..
……….
Rp ……..
Klaim termahal 8
……….
Rp ……..
……….
Rp ……..
……….
Rp ……..
……….
Rp ……..
……….
Rp ……..
Klaim termahal 9
……….
Rp ……..
……….
Rp ……..
……….
Rp ……..
……….
Rp ……..
……….
Rp ……..
………. Rp …….. ………. Rp …….. ………. Klaim termahal 10 *) jika memungkinkan data per bulan (2014-awal 2015) akan lebih baik
Rp ……..
……….
Rp ……..
……….
Rp ……..
