High School Nomination for Gifted Education Service for Grades 9­12  Due to District Coordinator of Gifted Programs by:  February 28, 2014     I am referring ___________________________________________________ (print student’s name) with  #________________ (PowerSchool ID number) for consideration based on one or more of the following criteria.  Check one or more criteria that apply:  ❏ Enrollment in an Honors or AP level class.  (Attach evidence from school signed by counselor.)*  ❏ Class rank in top 10 percent of class.  (Attach evidence from school signed by counselor.)*   ❏ Enrollment in Advancement Via Individual Determination (AVID).  (Attach evidence from school signed by  AVID teacher and/or counselor.)*   ❏ Nomination for the North Carolina Governor’s School.  (Attach letter of notification.)*  ❏ Identification as academically or intellectually gifted in another school district. (Attach a copy of records that  document identification and/or participation.)*  ❏ Enrollment in coursework that is three or more years above the student’s assigned grade.  (Attach evidence  from school signed by counselor.)*  ❏ Dual enrollment in a college or university.  (Attach evidence from school signed by counselor.)*  

 

Name of Person Nominating this Student: ____________________________________________________     Check one of the following: ___Parent/Guardian   ___Teacher    ___Community Member     ___Student    Student Information    Current school: _____________________ Current grade: ____ School Counselor: ___________________  Date of Birth: ____/____/____ Race: ______ Gender: ______   Address: ______________________________________________________________________________  City/State: ___________________________________________ Zip Code: _________________________     Parent’s Name (please print):  __________________________________ Phone: ____________________      Email Address (please print clearly): ________________________________________________________    *List additional attachments to this form here: ________________________________________________ 

_______________________________________________________________________    To the Nominating Parent, Guardian, Teacher, Community Member, or Student:   

Please respond to the following questions with an attachment to provide information that will help the district to  know more about the academic and intellectual needs of this student.     1. Please describe why you believe this student needs gifted education services. Describe or cite specific  examples.    2. Please provide examples of this student’s extraordinary performance or intense interest in a particular topic,  project, or other academic endeavor.    3. Please give one or two examples that characterize this student’s learning style, preference, or habits.    4. Please add anything else you would like the team to know about this student in relation to academic or  intellectual performance or potential.      __________________________________________________________________ Date ___/___/_____  Signature:

September 2013 

___Parent/Guardian ___ Student