FORMULIR PENDAFTAR BEASISWA SUPERSEMAR REGULAR 2015 INSTITUT PERTANIAN BOGOR

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.

Nama Lengkap : __________________________________ Photo NIM : __________________________________ 3x4 Fakultas : __________________________________ Departemen : __________________________________ Semester : __________________________________ IPK Terakhir : ______________________________________________ BPMP/UKT per semester : ______________________________________________ No. Rekening BNI an. Sendiri (untuk mahasiswa yang KTM nya bukan BNI) : ______________________________________________ 9. Beasiswa yang pernah diterima : ______________________________________________ 10. Beasiswa yang saat ini diterima : ______________________________________________ 11. Beasiswa yang saat ini dilamar selain beasiswa Supersemar : ______________________________________________ 12. Email : ______________________________________________ 13. Golongan Darah : ______________________________________________ 14. Facebook : ______________________________________________ 15. No Hp Aktif : ______________________________________________ 16. Asal Daerah : ______________________________________________ 17. Besar BPMP : ______________________________________________ 18. Status Orangtua : ______________________________________________ Ayah : a. Ada b. Almarhum Ibu : a. Ada b. Almarhum 19. Pekerjaan Orangtua/wali Bapak : 0=Tidak Bekerja, 1=Petani, 2=Pedagang, 3=Buruh tani,4=Buruh non tani, 5=PNS/ABRI/Polisi, 6=tukang ojek, 7=tukang cukur, 8=calo, 9=pensiunan, 10=guru non PNS, 11. Satpam, 12. Lainnya sebutkan……. Ibu : 0=Tidak Bekerja, 1=Petani, 2=Pedagang, 3=Buruh tani,4=Buruh non tani, 5=PNS/ABRI/Polisi, 6= pensiunan, 7=guru non PNS, 8. Lainnya sebutkan……. 20. Pendidikan Bapak : 1=tidak sekolah, 2=tidak tamat SD, 3=SD/sederajat, 4=SMP/sederajat, 5=SMA/sederajat, 6=Akademi/Diploma, 7=S1 8=S2, 9= S3 21. Pendidikan Ibu : 1=tidak sekolah, 2=tidak tamat SD, 3=SD/sederajat, 4=SMP/sederajat, 5=SMA/sederajat, 6=Akademi/Diploma, 7=S1 8=S2, 9= S3 22. Penghasilan keluarga per bulan : - Bapak : Rp__________________________________________________________ - Ibu : Rp__________________________________________________________ - Saudara : Rp__________________________________________________________ - Lainnya : Rp__________________________________________________________ 23. Pengeluaran Per bulan Mahasiswa : Makan : Rp. _________________________________________________________ Fotocopy : Rp. _________________________________________________________ Transport : Rp. _________________________________________________________ Pulsa : Rp. _________________________________________________________ Kontrakan : Rp. _________________________________________________________ 24. Biaya KOST / Bulan / Tahun Rp. ______________________________________________ 25. Transportasi selama di Kampus : a. Jalan Kaki b. Angkot c. Motor d. Mobil Sendiri/Orang Tua 26. Berapa biaya yang dibayar pertama kali masuk ke ipb : Rp............................... 27. Besar keluarga : ......orang (termasuk ayah dan ibu, semua yang tinggal di rumah pendaftar)

Sub Direktorat Kesejahteraan Mahasiswa Direktorat Kemahasiswaan IPB

FORMULIR PENDAFTAR BEASISWA SUPERSEMAR REGULAR 2015 INSTITUT PERTANIAN BOGOR 28. Anak ke ...... dari ...... bersaudara 29. Siapa saja tanggungan keluarga : a. Ayah b. Ibu c. Saudara ... orang d. Nenek/kakek e. Pembantu f. Lainnya 30. Luas Rumah : ...... p x ...... l 31. Luas Tanah : ...... p x ..... .l 32. Pengiriman uang bulanan dari keluarga : Rp…….…..…./bulan 33. Ada anak putus sekolah dalam keluarga : a. Ada b. Tidak Ada 34. Kemampuan Berobat ke dokter : a. Mampu b. Tidak mampu 35. Penerima beasiswa adalah orang pertama dalam keluarga yang sarjana : a. Ya b. Tidak 36. Predikat Lulus Asrama : ________________________________________ 37. Tabel Daftar Tanggungan Keluarga Keluarga Ayah Ibu Anak 1 Anak 2 Anak 3 Anak 4 Anak 5 Kakek Nenek Saudara ............ ............ ............

Nama

Hubungan dalam Keluarga

L/P

BANTUAN YANG PERNAH DITERIMA KELUARGA DAN PENDAFTAR Bantuan yang Diterima

Ya

1. Beras Miskin (Raskin) 2. Askeskin/Jamkesmas 3. Bantuan Langsung Tunai (BLT) 4. Program Keluarga Harapan 5. Beasiswa ketika SMA

Sub Direktorat Kesejahteraan Mahasiswa Direktorat Kemahasiswaan IPB

Tidak

Umur

FORMULIR PENDAFTAR BEASISWA SUPERSEMAR REGULAR 2015 INSTITUT PERTANIAN BOGOR LINGKUNGAN TEMPAT TINGGAL No 1.

Pertanyaan Kepemilikan Rumah

2.

Dinding rumah

3.

Atap rumah

4.

Lantai rumah

6.

Ada berapa ruangan di rumah Sumber air untuk minum

7.

8.

Sumber air untuk mandi, cuci

9.

Tempat mandi dan mencuci

10.

Tempat BAB

11.

- Daya listrik - Biaya listrik/bulan

Keterangan ( Lingkari ) 1. Sendiri 2. Saudara 3. Kontrak 1. Bilik/kayu 2. Setengah tembok 3. Tembok 4. Lainnya.......... 1. Rumbia/daun kepala kering 2. Seng 3. Genteng 4. Lainnya.......... 1. Tanah 2. Kayu 3. Plester semen 4. Keramik 5. Lainnya.......... .................................................. 1. Sungai 2. Sumur/mata air 3. PAM 4. Lainnya.......... 1. Sungai 2. Sumur/mata air 3. PAM 5. Lainnya.......... 1. Sungai 2. Pancuran 3. WC umum 4. WC sendiri 5. Lainnya.......... 1. Di kebun 2. Di sungai/empang 3. WC umum 4. WC sendiri 5. Lainnya.......... .........watt Rp ...........................

Sub Direktorat Kesejahteraan Mahasiswa Direktorat Kemahasiswaan IPB

Keterangan

FORMULIR PENDAFTAR BEASISWA SUPERSEMAR REGULAR 2015 INSTITUT PERTANIAN BOGOR PEMILIKAN ASET

No 1

2

3

Jenis Aset

Ada

Tidak ada

Jumlah/ Luas

Merk & Type

Kendaraan 1. Sepeda 2. Becak 3. Motor (jika ada sebutkan keluaran tahun berapa) 4. Mobil Elektronik 1. TV (ukuran) 2. Kulkas 3. VCD/DVD player 4. Rice Cooker 5. Mesin cuci 6. AC 7. HP 8. Notebook/Laptop 9. Ipad 10. Tablet 11. Komputer Pertanian, Perikanan, dan Ternak 1. Sawah 2. Ladang/kebun 3. Tambak 4. Kolam 5. Empang

Sub Direktorat Kesejahteraan Mahasiswa Direktorat Kemahasiswaan IPB

Kondisi 1. Rusak 2. Baik

Status

FORMULIR PENDAFTAR BEASISWA SUPERSEMAR REGULAR 2015 INSTITUT PERTANIAN BOGOR Lampiran – lampiran (beri tanda X pada kolom jika berkas ada) : 1. Fotocopy Kartu Tanda Mahasiswa

:

2. Fotocopy Transkrip Nilai Terakhir Minimal 2.50

:

3. Fotocopy Kartu Keluarga

:

4. Fotocopy Bukti Lunas SPP/UKT Terakhir

:

5. Surat Keterangan Penghasilan Orang Tua atau Fotocopy Slip Gaji Terbaru Orang Tua atau Surat Keterangan Tidak Mampu dari Lurah/Kepala Desa

:

6. Surat Rekomendasi dari Pembimbing Akademik atau Ketua Departemen atau Wakil Dekan

:

7. Daftar Online di Alamat http://bit.ly/supersemar2015

:

8. Fotocopy Sertifikat MPKMB

:

9. Berkas disusun dan dihekter rapi “tanpa map”

:

Semua informasi yang saya berikan benar. Jika ada informasi yang tidak sesuai dengan kondisi sebenarnya, saya bersedia diberikan sanksi dikeluarkan dari beasiswa/bantuan biaya pendidikan yang sudah saya terima dan tidak akan mendapat beasiswa lagi. Mengetahui, Wakil Dekan / Pembimbing Akademik

Bogor, Pemohon

NIP.

NIM.

Sub Direktorat Kesejahteraan Mahasiswa Direktorat Kemahasiswaan IPB

FORMULIR SUPERSEMAR.pdf

Page 1 of 5. FORMULIR PENDAFTAR BEASISWA SUPERSEMAR REGULAR 2015. INSTITUT PERTANIAN BOGOR. Sub Direktorat Kesejahteraan Mahasiswa.

438KB Sizes 6 Downloads 441 Views

Recommend Documents

Formulir BSM.pdf
There was a problem previewing this document. Retrying... Download. Connect more apps... Try one of the apps below to open or edit this item. Formulir BSM.

Formulir Pendaftaran.pdf
Sekretariat : Ruang HMJS – FT Lantai 2 Gedung Fakultas Teknik Kampus UNISSULA Semarang. Jl. Raya Kaligawe KM. 4 PO.BOX 1054 Telp. 081226624286 ...

Formulir Pendaftaran.pdf
Page 1 of 3. AKPEI,NI. FORMULIR DAN. NOMOR PENDAFTARAN. No. Dok/Rev : FM-BAK-01/01. Tgl. Berlaku : 10/03/09. Halaman : 111. Status:g1 Terkendali tr ...

FORMULIR Myob.pdf
Page 1 of 2. SARANA PELATIHAN DUNIA INDUSTRI. LEMBAGA KURSUS PELATIHAN TERPADU. Alamat : Jl. Moch Kahfi II No. 48 RT. 003/001, Jagakarsa – Kota Administrasi Jakarta Selatan 12620. Tlp. 021-78893057 Email : [email protected] Website : www.smkins

Formulir-P.TA.pdf
Telepon (0761) 63273 Ext. 108 Hp. 0852 6547 3117 E-mail: [email protected]. Formulir P.TA. I. (ditujukan ke Kepala Bidang). Kepada Yth. Bapak/Ibu .

Formulir SKP I.pdf
Page. 1. /. 2. Loading… Page 1 of 2. Page 1 of 2. Page 2 of 2. Page 2 of 2. Main menu. Displaying Formulir SKP I.pdf. Page 1 of 2.

FORMULIR BEASISWA BERDAYA.pdf
Alergi/ Penyakit. Jelaskan kondisimu mengapa .... FORMULIR BEASISWA BERDAYA.pdf. FORMULIR BEASISWA BERDAYA.pdf. Open. Extract. Open with.

Formulir moonraker ok.pdf
Moonraker Indonesia baik ditingkat Pusat, Provinsi dan Wilayah. Page 1 of 1. Formulir moonraker ok.pdf. Formulir moonraker ok.pdf. Open. Extract. Open with.

Formulir Permohonan BRG.pdf
I. Data Personal. Nama. Tempat/Tanggal Lahir. Nomor Induk Mahasiswa. Nama Perguruan Tinggi. Program Studi/Fakultas. IPK. SKS (yang telah lulus).

Formulir Beasiswa WIC.pdf
PAM. 4. Isi ulang. 5. Lainnya.......... 8. Sumber air untuk. mandi, cuci. 1. Sungai. 2. Sumur/mata air. 3. PAM. 5. Lainnya.......... 9. Tempat mandi dan. mencuci. 1.

FORMULIR LOMBA SHODO.pdf
Tanda Tangan. ( ). Lembar Panitia ... Tanda Tangan. ( ). Lembar Peserta (dibawa saat lomba). Pas Foto. (3x4). Page 1 of 1. FORMULIR LOMBA SHODO.pdf.

Formulir SKP II.pdf
Page. 1. /. 2. Loading… Page 1 of 2. Page 1 of 2. Page 2 of 2. Page 2 of 2. Main menu. Displaying Formulir SKP II.pdf. Page 1 of 2.

Formulir moonraker ok.pdf
Moonraker Indonesia baik ditingkat Pusat, Provinsi dan Wilayah. Page 1 of 1. Formulir moonraker ok.pdf. Formulir moonraker ok.pdf. Open. Extract. Open with.

FORMULIR PENDAFTARAN KONAS 2014 Solo.pdf
Page 1 of 1. FORMULIR PENDAFTARAN. KONSULTASI NASIONAL PEMUDA DAN REMAJA PGI. 27 Febuari – 3 Maret 2014, Wisma INRI WISMA INRI.

formulir-lkti-2015.pdf
Tanda Pengenal : Kartu Pelajar. No : Menyatakan bahwa karya tulis yang diajukan untuk mengikuti Lomba Karya Tulis. Ilmiah Bidang Peternakan dan Pertanian ...

1.a. Formulir Gugatan Sederhana.pdf
Apa yang diperjanjikan di dalam. perjanjian tersebut ? d. Apa yang dilanggar oleh tergugat? Perbuatan Melawan Hukum. a. Perbuatan apa yang dilakukan.

Formulir-CISCO-NETWORKING-ACADEMY1.pdf
Try one of the apps below to open or edit this item. Formulir-CISCO-NETWORKING-ACADEMY1.pdf. Formulir-CISCO-NETWORKING-ACADEMY1.pdf. Open.

1.c. Formulir Penetapan Dismissal.pdf
Menimbang, bahwa setelah meneliti dan mempelajari gugatan a quo, hakim. berpendapat gugatan tersebut tidak termasuk dalam gugatan sederhana.

FORMULIR PERMOHONAN KTP F1.07.pdf
Sign in. Page. 1. /. 1. Loading… Page 1 of 1. Page 1 of 1. Main menu. Displaying FORMULIR PERMOHONAN KTP F1.07.pdf. Page 1 of 1.

Formulir Umroh dan Hajji Plus.pdf
lembar, Ukuran 2x3 = 25 lembar). Calon Jamaah. Page 1 of 1. Formulir Umroh dan Hajji Plus.pdf. Formulir Umroh dan Hajji Plus.pdf. Open. Extract. Open with.

FORMULIR LOB 18.pdf
Page 1 of 1. (diisi oleh Panitia ). LOMBA ORIENTEERING BRAHMAHARDHIKA XVIII. TINGKAT NASIONAL 2014. FORMULIR PENDAFTARAN. ( Di isi dengan ...

1.a. Formulir Gugatan Sederhana.pdf
Saya dengan ini menyatakan bahwa Tergugat telah melakukan: Ingkar janji. Perbuatan melawan hukum. Ingkar Janji. a. Kapan perjanjian anda tersebut.

Formulir-CISCO-NETWORKING-ACADEMY1.pdf
Formulir-CISCO-NETWORKING-ACADEMY1.pdf. Formulir-CISCO-NETWORKING-ACADEMY1.pdf. Open. Extract. Open with. Sign In. Main menu. Displaying ...

01 FORMULIR PMB 2017.pdf
Download. Connect more apps... Try one of the apps below to open or edit this item. 01 FORMULIR PMB 2017.pdf. 01 FORMULIR PMB 2017.pdf. Open. Extract.