FORMULIR PENDAFTAR BEASISWA SUPERSEMAR REGULAR 2015 INSTITUT PERTANIAN BOGOR
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.
Nama Lengkap : __________________________________ Photo NIM : __________________________________ 3x4 Fakultas : __________________________________ Departemen : __________________________________ Semester : __________________________________ IPK Terakhir : ______________________________________________ BPMP/UKT per semester : ______________________________________________ No. Rekening BNI an. Sendiri (untuk mahasiswa yang KTM nya bukan BNI) : ______________________________________________ 9. Beasiswa yang pernah diterima : ______________________________________________ 10. Beasiswa yang saat ini diterima : ______________________________________________ 11. Beasiswa yang saat ini dilamar selain beasiswa Supersemar : ______________________________________________ 12. Email : ______________________________________________ 13. Golongan Darah : ______________________________________________ 14. Facebook : ______________________________________________ 15. No Hp Aktif : ______________________________________________ 16. Asal Daerah : ______________________________________________ 17. Besar BPMP : ______________________________________________ 18. Status Orangtua : ______________________________________________ Ayah : a. Ada b. Almarhum Ibu : a. Ada b. Almarhum 19. Pekerjaan Orangtua/wali Bapak : 0=Tidak Bekerja, 1=Petani, 2=Pedagang, 3=Buruh tani,4=Buruh non tani, 5=PNS/ABRI/Polisi, 6=tukang ojek, 7=tukang cukur, 8=calo, 9=pensiunan, 10=guru non PNS, 11. Satpam, 12. Lainnya sebutkan……. Ibu : 0=Tidak Bekerja, 1=Petani, 2=Pedagang, 3=Buruh tani,4=Buruh non tani, 5=PNS/ABRI/Polisi, 6= pensiunan, 7=guru non PNS, 8. Lainnya sebutkan……. 20. Pendidikan Bapak : 1=tidak sekolah, 2=tidak tamat SD, 3=SD/sederajat, 4=SMP/sederajat, 5=SMA/sederajat, 6=Akademi/Diploma, 7=S1 8=S2, 9= S3 21. Pendidikan Ibu : 1=tidak sekolah, 2=tidak tamat SD, 3=SD/sederajat, 4=SMP/sederajat, 5=SMA/sederajat, 6=Akademi/Diploma, 7=S1 8=S2, 9= S3 22. Penghasilan keluarga per bulan : - Bapak : Rp__________________________________________________________ - Ibu : Rp__________________________________________________________ - Saudara : Rp__________________________________________________________ - Lainnya : Rp__________________________________________________________ 23. Pengeluaran Per bulan Mahasiswa : Makan : Rp. _________________________________________________________ Fotocopy : Rp. _________________________________________________________ Transport : Rp. _________________________________________________________ Pulsa : Rp. _________________________________________________________ Kontrakan : Rp. _________________________________________________________ 24. Biaya KOST / Bulan / Tahun Rp. ______________________________________________ 25. Transportasi selama di Kampus : a. Jalan Kaki b. Angkot c. Motor d. Mobil Sendiri/Orang Tua 26. Berapa biaya yang dibayar pertama kali masuk ke ipb : Rp............................... 27. Besar keluarga : ......orang (termasuk ayah dan ibu, semua yang tinggal di rumah pendaftar)
Sub Direktorat Kesejahteraan Mahasiswa Direktorat Kemahasiswaan IPB
FORMULIR PENDAFTAR BEASISWA SUPERSEMAR REGULAR 2015 INSTITUT PERTANIAN BOGOR 28. Anak ke ...... dari ...... bersaudara 29. Siapa saja tanggungan keluarga : a. Ayah b. Ibu c. Saudara ... orang d. Nenek/kakek e. Pembantu f. Lainnya 30. Luas Rumah : ...... p x ...... l 31. Luas Tanah : ...... p x ..... .l 32. Pengiriman uang bulanan dari keluarga : Rp…….…..…./bulan 33. Ada anak putus sekolah dalam keluarga : a. Ada b. Tidak Ada 34. Kemampuan Berobat ke dokter : a. Mampu b. Tidak mampu 35. Penerima beasiswa adalah orang pertama dalam keluarga yang sarjana : a. Ya b. Tidak 36. Predikat Lulus Asrama : ________________________________________ 37. Tabel Daftar Tanggungan Keluarga Keluarga Ayah Ibu Anak 1 Anak 2 Anak 3 Anak 4 Anak 5 Kakek Nenek Saudara ............ ............ ............
Nama
Hubungan dalam Keluarga
L/P
BANTUAN YANG PERNAH DITERIMA KELUARGA DAN PENDAFTAR Bantuan yang Diterima
Ya
1. Beras Miskin (Raskin) 2. Askeskin/Jamkesmas 3. Bantuan Langsung Tunai (BLT) 4. Program Keluarga Harapan 5. Beasiswa ketika SMA
Sub Direktorat Kesejahteraan Mahasiswa Direktorat Kemahasiswaan IPB
Tidak
Umur
FORMULIR PENDAFTAR BEASISWA SUPERSEMAR REGULAR 2015 INSTITUT PERTANIAN BOGOR LINGKUNGAN TEMPAT TINGGAL No 1.
Pertanyaan Kepemilikan Rumah
2.
Dinding rumah
3.
Atap rumah
4.
Lantai rumah
6.
Ada berapa ruangan di rumah Sumber air untuk minum
7.
8.
Sumber air untuk mandi, cuci
9.
Tempat mandi dan mencuci
10.
Tempat BAB
11.
- Daya listrik - Biaya listrik/bulan
Keterangan ( Lingkari ) 1. Sendiri 2. Saudara 3. Kontrak 1. Bilik/kayu 2. Setengah tembok 3. Tembok 4. Lainnya.......... 1. Rumbia/daun kepala kering 2. Seng 3. Genteng 4. Lainnya.......... 1. Tanah 2. Kayu 3. Plester semen 4. Keramik 5. Lainnya.......... .................................................. 1. Sungai 2. Sumur/mata air 3. PAM 4. Lainnya.......... 1. Sungai 2. Sumur/mata air 3. PAM 5. Lainnya.......... 1. Sungai 2. Pancuran 3. WC umum 4. WC sendiri 5. Lainnya.......... 1. Di kebun 2. Di sungai/empang 3. WC umum 4. WC sendiri 5. Lainnya.......... .........watt Rp ...........................
Sub Direktorat Kesejahteraan Mahasiswa Direktorat Kemahasiswaan IPB
Keterangan
FORMULIR PENDAFTAR BEASISWA SUPERSEMAR REGULAR 2015 INSTITUT PERTANIAN BOGOR PEMILIKAN ASET
No 1
2
3
Jenis Aset
Ada
Tidak ada
Jumlah/ Luas
Merk & Type
Kendaraan 1. Sepeda 2. Becak 3. Motor (jika ada sebutkan keluaran tahun berapa) 4. Mobil Elektronik 1. TV (ukuran) 2. Kulkas 3. VCD/DVD player 4. Rice Cooker 5. Mesin cuci 6. AC 7. HP 8. Notebook/Laptop 9. Ipad 10. Tablet 11. Komputer Pertanian, Perikanan, dan Ternak 1. Sawah 2. Ladang/kebun 3. Tambak 4. Kolam 5. Empang
Sub Direktorat Kesejahteraan Mahasiswa Direktorat Kemahasiswaan IPB
Kondisi 1. Rusak 2. Baik
Status
FORMULIR PENDAFTAR BEASISWA SUPERSEMAR REGULAR 2015 INSTITUT PERTANIAN BOGOR Lampiran – lampiran (beri tanda X pada kolom jika berkas ada) : 1. Fotocopy Kartu Tanda Mahasiswa
:
2. Fotocopy Transkrip Nilai Terakhir Minimal 2.50
:
3. Fotocopy Kartu Keluarga
:
4. Fotocopy Bukti Lunas SPP/UKT Terakhir
:
5. Surat Keterangan Penghasilan Orang Tua atau Fotocopy Slip Gaji Terbaru Orang Tua atau Surat Keterangan Tidak Mampu dari Lurah/Kepala Desa
:
6. Surat Rekomendasi dari Pembimbing Akademik atau Ketua Departemen atau Wakil Dekan
:
7. Daftar Online di Alamat http://bit.ly/supersemar2015
:
8. Fotocopy Sertifikat MPKMB
:
9. Berkas disusun dan dihekter rapi “tanpa map”
:
Semua informasi yang saya berikan benar. Jika ada informasi yang tidak sesuai dengan kondisi sebenarnya, saya bersedia diberikan sanksi dikeluarkan dari beasiswa/bantuan biaya pendidikan yang sudah saya terima dan tidak akan mendapat beasiswa lagi. Mengetahui, Wakil Dekan / Pembimbing Akademik
Bogor, Pemohon
NIP.
NIM.
Sub Direktorat Kesejahteraan Mahasiswa Direktorat Kemahasiswaan IPB