AKPEI,NI

FORMULIR DAN NOMOR PENDAFTARAN

No. Dok/Rev : FM-BAK-01/01 Tgl. Berlaku : 10/03/09 Halaman : 111

Status:g1 Terkendali

tr

Tidak Terkendali

DIISI DENGAN HURUF CETAK

FORMULIR PENDAFTARAN CALON TARUNA BARU AKPELNI TAHUN AKADEMIK ........../.......ANGKA.TAN............ YANG BERTANDATANGAN DIBAWAH INI 1. Nama Lengkap 2. Tempat dan tanggal lahir

:

3. Warga negara 4. Agama 5. Pendidikan SMTA/Jur/Th.Lulus 6. Nama Orang Tua/IVali 7. Pekeg'aan Orang TuaflVali 8. Alamat Orang Tua/Wali No. Telp./HP

9. Hobby Semarang,

SYARAT-SYARAT YANG TELAH DILENGKAPI : 1. Formulir pendaftaran yang sudah diisi 2. Foto copy STTB SMTA atau STK (Surat Tanda Kelulusan) yang dilegalisir 3. Foto copy DAFTAR NILAI yang dilegalisir 4. Foto copy SKCK 5. Foto copy Akte Kelahiran 6. Foto copy Karnr Keluarga 7. Foto copy Karhr Tanda Penduduk (KTP) 8. Surat Keterangan belum menikah dari Lurah/Camat 9. Surat Pemyataan Sanggup tidak menikah selama pendidikan 10. Pas foto hitam putih 3 x 4 11. Surat ijin orang tua./wali

(1) (2) (1) (1) (1) (1) (1)

(l) (1) (3) (1)

dipotong

DIISI OLEH BAGIAN PENDAFTARAN Nomor Pendaft aran /Testing Nama Calon Taruna Tempat Tanggal Lahir Program Studi Tempat Testing

.._/APNI/........../................1

foto

3x4 :KampusAKPELNI

Bagian Pendaftaran Keterangan : biaya pendafiaran/testing yang sudah disetor tidak dapat dirn rta ken bali

Yang bertanda tangan dibawah ini saya

:

Nama Tempat / Tg1 lahir

Peke{aan

Alamat Nomor TelP. / HP Adalah orang tua / wali ; Nama Tempat / Tgl lahir Jenis Kelamin

laki - laki / perempuan *

( coret yang tidak perlu

)

Agama

Alamat

Dengan

ini

memberikan

ijin

kepada anak saya tersebut

di

atas untuk mengikuti

pendidikan di AKPELNI Semarang.

Demikian surat ijin ini saya buat dengan 3s5r'nggutmya agar dapat dipergunslol sebagaimana mestinya, dan atas perhatian dan kerj asamanya diucapkan terima kasih.

Orang Tua / Wali

(. ...... ...........................)

SURAT PERNYATAAN SA}IGGT]P TIDAK Yang bertanda tangan dibawah ini saya

Nama Tempat / Tgl

MEMKAH

:

:

lahir

:

Laki - laki / Perempuan *)

Jenis Kelamin

Kewarganegaraan

Agama

Alamat

Nomor Telp. / HP

Dengan

ini

menyatakan bahwa saya sanggup untuk tidak menikah selama mengikuti

pendidikan di AKPELNI Semarang sampai dinyatakar LULUS.

Demikian pemyataan

ini

saya buat dengaa sesungguhnya agar dapat dipergunakau

sebagaimana mestinya, atas perhatian dan ket'asamanya diucapkan terima kasih.

Yang membuat pernyataan

(................................... .......) *) coret yang tidak perlu