FORMULIR PENDAFTARAN KONSULTASI NASIONAL PEMUDA DAN REMAJA PGI 27 Febuari – 3 Maret 2014, Wisma INRI WISMA INRI Desa Mroto, Kel. Karang, Kec. Karangpandan, Kab. Karanganyar, Karanganyar (Mohon dikirim/fax kembali ke Dept. Pemuda & Remaja PGI paling lambat 20 Febuari 2014) No. Fax: (021) 3150457 Email: [email protected], [email protected], [email protected] 1. Nama LEMBAGA : ……………………………………………………………………………………………………………. Disingkat : ……………………………………………………………………………………………………………. 2. Alamat a) Kantor : ……………………………………………………………………………………………………………. b) Telepon : ……………………………………………………………………………………………………………. 3. Nama Peserta : ……………………………………………………………………………………………………………. a) Jenis Kelamin : ……… b) TTL : …..……………………………………………………………………………….. 4. Alamat a) Rumah : ……………………………………………………………………………………………………………. b) Kode Pos : ………………. c) Telepon : ………………………………. d) Fax :……………………….. e) HP : …………………………………………. f) Email : ………………………………………………………………. 5. Jabatan dalam : a) Lembaga : ……………………………………………………………………………………………………… b) Masyarakat: ……………………………………………………………………………………………………… 6. Transportasi yang digunakan : ……………………………………………………………………………………………………… 7. Tiba di Solo a) Tanggal : ……………………………..… b) Pukul : ………………….. 8. Meninggalkan Solo a) Tanggal : ………………………………. b) Pukul : ………………….. 9. Kontribusi Peserta Minimal Rp. 250.000 (Dua ratus lima puluh ribu rupiah) 10. Syarat utama membuat Karya Tulis tentang pembinaan pemuda gereja berupa Opini, Essai, tentang (pilih salah satu saja): a. Apa itu Pemuda dan Remaja Gereja? b. Model Pembinaan Alternatif Pemuda/Remaja Gereja c. Pelayanan Sosial Masyarakat Pemuda/Remaja Gereja d. Gerakan Oikumene di Kalangan Muda Gereja e. Seputar Tantangan dan Hambatan Dalam Pelayanan Kaum Muda Gereja Ketentuan Penulisan: Panjang tulisan: 1500 – 3000 kata (disertai rujukan/bibliografi) Jenis huruf: Times News Roman, ukuran font 12 dengan spasi 1,5 Batas waktu penulisan: 20 Febuari 2014 Tulisan dikirimkan ke: [email protected], [email protected] 11. Kesehatan a) Bisa makan semua jenis makanan : Ya/Tidak b) Diet terhadap makanan : …………………………………………………………………………….. c) Alergi terhadap : ...…………………………………………………………………………. …………………………………………………. 2014

(……………………………………………………………..)