2017 J Leadership Camp Application □

Applicant

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Junior Camper (Becoming 5th ~8th graders) Mentor (Becoming 9th~12th graders)

Student Information School Name

Date of Birth (mm/dd/yy) Sex

Phone #

Grade

Home Address

Zip Code

E-mail Address

T-shirt Size

Name

Allergies Any Special Medical Information

  

/ □

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S

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Male

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M

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L

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Female

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XL

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XXL

□ YES □ NO Type of Allergy Are you currently taking any medicine? □ YES □ NO Type of medicine ________________________________________________ Is there any special medical information? _______________________________________

Parent/Guardian’s Information Name

Relationship

Cell Phone

□ Father □ Mother □ Guardian

Email Address Leadership Summer Camp (Mentor & Mentee)- $750 Total Tuition *Discount (if applicable): □ Subscriber Discount- $600 $_______________________________ ( Subtract all eligible savings) - Provide your subscriber number here: _______________________________ * If you do not know your subscriber number, please call 213-368-9806 □ Early Registration- $675 (10%) Please make a check payable to The Korea Daily □ Check and mail it to 690 Wilshire PL. L A, CA 90005 (ATTN: Education Dept.) Please visit The Korea Daily at 690 Wilshire Place in Los Angeles and ask to speak to □ Cash the Education Department on the 2nd Floor. *Card number: _________________________________________________ *Security number (3-digit code on the back of Visa, Master, and Discover. □ Credit Card 4-digit code on the front of AMEX): ______________ □ Visa *Card holder’s Name: ___________________________________ □ Master Card *Billing Address: ___________________________________________ □ Discover *Expiration Date: ____________________________________________ □ AMEX □

Fees

Payment Information

Call 213-368-9806 to pay via credit card by phone, or fill out your information above and mail to the Korea Daily, 690 Wilshire Pl. LA CA 90005

● Cancellation Policy: ※ We will retain $200 from the fee if you notify us of the cancellation before April 19, $400 before May 19, $700 before June 16, and full tuition after June 19.

I have read and agree to the terms of payment and cancellation policy. I understand that if I fail to meet payment schedules I could forfeit my place in the program. Parent/ Guardian Signature (Initial): _____________________________ Date:____________________

Contact: Tel: (213) 368-9806, Email: [email protected]

2017 리더십캠프 참가 동의서 [제 1 조 교육규칙]

제 1 항 반 편성 참가자는 캠프의 편성을 위한 수업, 인터뷰 등을 성실하게 이행하고 이에 따른 반 편성 방침에 동의하여야 합니다.

제 2 항 단체생활과 책임 캠프참가 학생이 타 학생을 폭행, 욕설, 구타 또는 과도한 왕따 행위, 고의적인 기물파손, 위험한 놀이 등의 행동을 하는 경우 멘토선생님과 운영진의 판단여하에 따라 엄격히 주의조치하며 조치 후에도 2 회 이상 지속 될 때는 부모님께 통보 후 퇴소 조치 할 수 있습니다. 이 때, 잔여기간 동안의 환불은 없습니다. 공동체 생활에서 공공질서유지와 학습 분위기 조성을 위해 학부모님들의 지도 부탁드립니다.

[제 2 조 건강, 안전 규칙]

제 1 항 건강관리 - 참가자 전원은 입소 전 건강관련 특이 사항을 사전에 통보하여야 합니다. - 캠프참가서 작성 시 학생의 건강관련 특이 사항이 있을 경우 비고란에 기록하고 캠프의 운영본부로 반드시 사전에 알려주셔야 합니다. 특이 사항이 있는 학생은 입소시 개인 개인복용약을 지참해야 합니다. - 응급사태 발생 시 의무담당 간호사에게 즉시 연락 해야 합니다. - 응급조치시 의약품(진통제, 소화제, 타박상 등 상비약)은 운영본부 및 양호실에 상비되어 있습니다. - 병의원 치료 시에는 당일 또는 다음날까지 직접 연락, 조치내용을 부모님께 확인합니다. - 의사의 소견상 전염성 질병이 의심될 경우 캠프는 학생을 즉시 격리조치 하며 필요시 퇴소조치 할 수 있습니다.

제 2 항 청결관리

- 저녁과 아침 점호 시는 생활 담당 선생님이 학생들의 방을 방문하여 공지사항 전달 및 건강, 청결상태와 기물훼손 여부 등을 파악합니다. 기숙사의 개인 공간 및 학습 공간은 규정된 시간에 학생 스스로가 깨끗하고, 청결하게 관리합니다. (기숙사 기물 훼손 시 개인부담입니다) - 공식 취침시간 이후에는 허가되지 않은 활동이 불가합니다.

제3항 캠프참가 중 운영진이나 교사의 지시를 따르지 않아 발생한 질병, 상해에 대해서는 보험배상 기준에 해당되지 않을 경우 해당비용은 본인이 부담하여야 합니다.

[제 3 조 캠프운영 규칙]

제 1 항 용돈관리 및 사용 캠프참가자의 개인 용돈은 최소로 소지, 캠프의 생활 담당 선생님이 관리하며, 매점을 통한 스넥 구입 할 시 지정된 날짜와 시간에만 가능합니다.

제 2 항 기물파손과 분실의 책임 캠프 내에서 강의실, 기숙사, PC 실, 도서관 등에서의 기물파괴행위(고의 또는 과실 포함)로 재산상의 손실이 발생했을 경우 캠프는 손실된 재산에 대한 복구 비용을 정산 처리하여 기물파손 학생의 학부모님이 손실액에 대한 책임을 지게 됩니다. 캠프에서 발급 되는 식사 카드와 숙소 열쇠를 분실할 시 재 발급 비용은 당사자의 책임 입니다. (식사 카드 재 발급 시 $20, 숙소 열쇠를 분실하였을 시 $50 의 추가 비용을 지불하여야 함)

제 3 항 전화 이용 캠프의 교육목적상 외부로의 전화 연락은 정해진 일정 및 시간에만 할 수 있도록 제한합니다. - 사전 연락 없는 외박 및 외출은 절대 불가합니다.

제 4 항 반입불가물품 및 책임

- 단체생활에 불필요한 물건이나 위험한 물건, 학습활동을 저해하는 물건은 반입을 불가합니다. 개인소유 고가의 물건(노트북, 스마트폰, 카메라, 아이패드 등)을 반입을 제한하며, 입소 시 운영본부에 용돈 및 귀중용품을 보관할 수 있으며, 맡기지 않은 물품에 대한 분실 책임을 전적으로 참가자에게 있습니다.

- 참가자 전원은 게임기에 대한 소지를 금지합니다. 집으로 전화를 하거나 급한 연락을 요할 경우 언제든 캠프 운영사무실 전화를 이용할 수 있습니다. 게임기를 캠프에 가져오지 못하도록 지도하여 주시고, 게임기를 가져올 경우 운영사무실에서 보관 후 캠프 종료 시 돌려드리게 됩니다. - 고가의 물품이나 $50 이상의 현금은 캠프에 절대 가지고 오지 않도록 주의바랍니다.

제 5 항 면회 및 외출 캠프 입소 후에는 원칙적으로 면회 및 외출이 불가합니다.

제 6 항 사진 및 동영상 자료 캠프기간 중 촬영된 참가자들의 사진과 동영상은 필요 시 리더십캠프 홈페이지 및 홍보용 자료로 사용하게 되며 저작권은 LA 중앙일보에서 가집니다.

[제 4 조 환불규정]

캠프입소 후에는 개인적인 사정, 질병 등의 이유, 학생의 부적절한 행위, 과실 또는 제 1 조 2 항의 이유를 포함하여 교육이 불가 할 경우 환불이 불가합니다.

전체 교육생의 캠프 참가의 권리 보장과 교육 프로그램의 지속성(캠프 전체의 교육 시설이용, 멘토교사의 지도, 급식시설 및 이용, 운영, 교구 교재비, 보험가입, 야외 활동 등의 일체의 모든 비용 집행 보장)을 위하여 아래의 환불 불가 규정을 적용합니다.

본인은 LA 중앙일보 리더십 캠프 참가를 동의함과 동시에 프로그램의 진행에 적극적으로 참여하고, 위 사항을 비롯한 정해진 규칙을 준수하며, 본인의 학업 목표 달성을 위해 최선을 다할 것을 약속합니다

□ 등록 취소에 따른 환불 규정

Cancellation Notice Received

Tuition Retained

60 days prior to Camp

By April 19, 2017

15% of your tuition

30 days prior to Camp

By May 19, 2017

30% of your tuition

3 day prior to Camp

By June 16, 2017

60% of your tuition

After starting Camp

By June 19, 2017

Full Tuition

본 캠프가 시작 되기 전 모든 숙박비, 식비, 각종 캠프에 소요되는 비용을 미리 지불해야 하므로 캠프가 시작 된 이후에는 캠프 비 환불이 불가 함을 이해해 주십시오. 만약 예상치 못한 사고나 질병으로 인해 취소가 불가피 할 경우, 담당 사무실로 연락을 주시면 그에 상응하는 조치를 취해 드립니다.

각 사항을 읽었으며, 이에 동의하십니까?

날짜: 학부모님 이름 :

학생 이름 :

학부모님 서명 (Initial) :

학생 서명 : (미성년이므로 학부모님 서명으로 대체)

2017 J Leadership Camp Permission Form Event: Location:

2017 J Leadership Camp Date: 6/19/17 – 6/24/17 Pepperdine University 24255 Pacific Coast Highway Malibu, CA 90263

In order to participate in the camp listed above, a legal parent or guardian must complete the form below and return it to [email protected] By completing this form, I ___________________________________, parent/guardian of _____________________________, certify that the information provided on this form is accurate and true. Student Name: _______________________________________________ Birthdate: ____/____/____ Gender: □ M □ F Address: ______________________________________________________ Phone: ___________________ Grade: _________________ Parent/Guardian Name(s): _________________________________________________________________________________________ Address: _______________________________________________________________________________________________________________ Home Phone: _______________________ Work Phone: ___________________________ Cell Phone: ________________________ Emergency Contact: Person to contact in case parent or guardian cannot be reached. Name: _________________________________________________________ Relationship to Student: ____________________________ Address: _______________________________________________________________________________________________________ Home Phone: _______________________ Work Phone: ___________________________ Cell Phone: __________________________ Medical Information: In case of an emergency. Doctor’s Name: _______________________________________________________Phone: __________________________________________ Health Insurance Provider: ________________________________________________________________________________ Policy Holder Name: ________________________________________________ Policy Number: _______________________________ Special Medical Conditions/Instructions for the Student (ex: allergies, diabetes, medications, etc.) _________________________________________________________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________________ In the event that emergency medical treatment becomes necessary for my student while attending the 2017 J Leadership Camp and I cannot be contacted, I authorize the camp coordinators to obtain necessary treatment in accordance with their best judgment. I understand that the students will be responsible for their own belongings and for all housing materials provided by the camp. Housing materials provided by the camp that are misplaced by the student will be compensated for by the parent or legal guardian of the student. I understand that in order to participate in the camp, the student must follow specific rules administered by the camp. Any damages caused to the camp or institution as a result of unruly behavior from the student will be compensated for by the parent or legal guardian of the student. I have read and understood this permission form. By signing below, I hereby acknowledge that the information provided above is accurate and I am giving permission for my student to participate in the 2017 J Leadership Camp. Signature (Initial) : ___________________________________________________________ Date: _______________________________ Name (Print): _______________________________________________________