Domanda di Borsa di Studio BCCSGR 2016 (valida per tutti i titoli di studio)
FA C MO -S I M D DO U I L L MA O E ND DI A
Domanda per il concorso a Borse di Studio promosse dalla BCC di San Giovanni Rotondo per l' anno 2016. (Scrivere l'indirizzo email del Socio, al quale verranno inviate IN AUTOMATICO una serie di comunicazioni non appena questo modulo sarà inviato. Lo stesso indirizzo sarà richiesto nuovamente più avanti nel presente modulo di domanda. PRESTARE MOLTA ATTENZIONE A NON COMMETTERE ERRORI DI BATTITURA) *Campo obbligatorio
1. Indirizzo email *
E' MOLTO IMPORTANTE PRENDERE NOTA DELLE AVVERTENZE E/O ULTIME DISPOSIZIONI
I documenti ufficiali da rispettare per la corretta presentazione della domanda sono: 1) il Regolamento del Bando per le Borse di Studio https://sites.google.com/site/borsedistudiobccsgr/home/regolamento
2) la Procedura per la presentazione della domanda di Borsa di Studio https://sites.google.com/site/borsedistudiobccsgr/home/procedura;
3) un breve riassunto delle caratteristiche principali della domanda di borsa di studio è presente a https://sites.google.com/site/borsedistudiobccsgr/home/Domanda
Responsabilità
AVVERTENZA MOLTO IMPORTANTE
Il socio, compilatore del presente modulo, si assume tutte le responsabilità in merito alle informazioni immesse. Si fa notare che se nel compilare il modulo accadesse di non trovare tra le varie opzioni la risposta
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desiderata, oppure il modulo non accettasse il dato immesso, significa che non si hanno i requisiti per essere ammessi al concorso alla borsa di studio. Per tali situazioni SI CONSIGLIA di astenersi a continuare nella compilazione della domanda, di annullare il tutto chiudendo/abbandonando la pagina del browser, e, soprattutto, di NON CLICCARE il pulsante INVIA dell'ultima pagina. E' del tutto inutile, anzi, è controproducente forzare o scegliere una risposta non corrispondente al vero. In fase di istruttoria, verifica/confronto con la documentazione cartacea obbligatoria da allegare, le incongruenze riscontrate produrranno irrimediabilmente il rigetto della domanda, oltre le conseguenze legali a cui potrà andare in contro il socio per avere dichiarato il falso.
Al CdA della BCC di San Giovanni Rotondo Borse di Studio Anno 2016 Viale Aldo Moro 71013 San Giovanni Rotondo
[email protected]
Il sottoscritto socio della BCCSGR 2. SOC_01 * Cognome del Socio
3. SOC_02 * Nome del Socio
4. SOC_03 * Data di nascita del Socio. (Prestare molta attenzione a indicare la data corretta) Esempio: 15 dicembre 2012 5. SOC_04 * Luogo di nascita del Socio
6. SOC_07 * Comune di domicilio del Socio
7. SOC_08 * CAP del domicilio del Socio
8. SOC_09 * Indirizzo del domicilio del Socio
9. SOC_11 * Recapito telefonico del Socio (meglio indicare un numero di cellulare)
Passa alla domanda 12.
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Socio email numero e data di iscrizione 10. SOC_05 Numero di iscrizione del Socio nel libro soci della BCC di San Giovanni Rotondo. CAMPO RISERVATO ALLA SEGRETERIA DA NON COMPILARE
11. SOC_06 Data di iscrizione del Socio nel libro soci della BCC di San Giovanni Rotondo. CAMPO RISERVATO ALLA SEGRETERIA DA NON COMPILARE Esempio: 15 dicembre 2012
12. SOC_10 * Email del Socio CAMPO RISERVATO ALLA SEGRETERIA DA NON COMPILARE
CHIEDE
13. CH_01 * (per chi viene fatta la domanda) Contrassegna solo un ovale.
per se stesso, in qualità di sociostudente per il proprio figlio studente
14. CH_02 * l'ammissione al concorso per l'assegnazione di una borsa di studio per: Contrassegna solo un ovale. Licenza Elementare
Licenza Media Inferiore
Diploma di scuola secondaria superiore Laurea di 1° livello (3 anni)
Laurea Magistrale (di 2° livello o a ciclo unico) SoggiornoStudio ad Oxford
DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI ATTO DI NOTORIETÀ
Il sottoscritto, di cui sopra, allo scopo di ottenere l'ammissione al concorso della propria istanza di cui sopra, ai fini e per gli effetti dall'art. 47 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445, produce la seguente DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI ATTO DI NOTORIETÀ ,consapevole che se la commissione esaminatrice dovesse riscontrare anche una sola dichiarazione non veritiera la domanda sarà
dichiarata inammissibile, consapevole che in caso di mendaci dichiarazioni il DPR 445/2000 prevede sanzioni penali e decadenza dai benefici (artt. 76 e 75), informato che i dati forniti saranno utilizzati ai sensi del D.Lgs 196/2003, pertanto
DICHIARA
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15. DCH_01 * di avere letto e compreso e di accettare integralmente il Regolamento per il concorso a borse di studio emanato dalla BCC di San Giovanni Rotondo. Contrassegna solo un ovale. Conferma
16. DCH_02 * di essere informato e consapevole e di accettare che le eventuali comunicazioni ufficiali da parte della BCC di San Giovanni Rotondo, ancorché riservate e/o personali, avverranno esclusivamente a mezzo posta elettronica all'indirizzo email di seguito riportato; Contrassegna solo un ovale. Conferma
17. Email Address * (scrivere l'indirizzo email del Socio, lo stesso indicato all'inizio del modulo, prestando molta attenzione a non commettere errori di battitura,)
18. DCH_03 * di essere informato e consapevole che la domanda di ammissione al concorso alla borsa di studio deve essere inoltrata anticipatamente in formato digitale esclusivamente a mezzo del modulo appositamente predisposto per la compilazione online; pena il rigetto di qualunque istanza inoltrata in forma e modalità differenti. Contrassegna solo un ovale. Conferma
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19. DCH_04 * di essere informato e consapevole e di accettare che ai fini dell'ammissione della domanda e, successivamente, della stesura della graduatoria di merito, farà fede esclusivamente la data di accettazione dell'istanza inoltrata anticipatamente online, così come registrata automaticamente dal serverdati del ricevente; inoltre, poiché è concessa facoltà al richiedente di rettificare la istanza online, sempre entro i tempi di scadenza previsti dal Regolamento, farà fede la data di accettazione dell'ultima rettifica utile, vale a dire quella giunta al ricevente entro i termini di scadenza del Bando. Contrassegna solo un ovale. Conferma
20. DCH_05 * di essere informato e consapevole che, a pena dell'esclusione dal concorso, sempre entro la data di scadenza indicata nel Regolamento, la domanda di ammissione al concorso deve essere inoltrata anche in formato cartaceo, identica nella forma e nei contenuti a quella anticipata on line, debitamente firmata in originale dal socio richiedente, corredata di tutti i documenti allegati previsti, anch'essi in formato cartaceo, in originale o in copia conforme; che farà fede la data di accettazione da parte del ricevente; che difformità anche lievi, di qualsiasi tipo e genere, tra l'istanza digitale online e quella in formato cartaceo possono costituire motivo di rigetto/inammissibilità "in toto" della richiesta. Contrassegna solo un ovale. Conferma
21. DCH_06 * di essere iscritto nel libro soci della BCC di San Giovanni Rotondo in data antecedente ai 60 giorni precedenti l’emanazione del Regolamento del Bando al quale si riferisce la presente istanza. Contrassegna solo un ovale. Conferma
Informazioni sullo studente, candidato all'assegnazione della borsa di studio
Che i dati anagrafici dello studente da ammettere al concorso per la borsa di studio sono i seguenti: 22. STD_01 * Cognome dello Studente
23. STD_02 * Nome dello Studente
24. STD_03 * Data di nascita dello studente. (Prestare molta attenzione a indicare la data corretta) Esempio: 15 dicembre 2012 25. STD_04 * Comune di nascita dello Studente
26. STD_05 * Indirizzo del domicilio dello studente
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27. STD_06 * Comune di domicilio dello Studente
28. STD_07 * CAP del domicilio dello Studente
29. STD_08 * Relazione di parentela con il socio dichiarante; il suddetto Studente è: Contrassegna solo un ovale. figlio del sottoscritto socio della BCCSGR
in prima persona il sottoscritto socio della BCCSGR
Informazioni sul titolo di studio in possesso dello studente
30. TTS_01 * Che lo studente in questione ha conseguito il seguente titolo di studio (prestare attenzione ad indicare solo il titolo corrispondente alla borsa di studio richiesta): Contrassegna solo un ovale. Licenza Elementare
Licenza Media Inferiore
Superamento del 3° anno di scuola secondaria superiore (Soggiorno Studio a Oxford) Diploma di istruzione secondaria superiore Laurea di 1° Livello (3 anni)
Laurea Magistrale a ciclo unico da 5 anni Laurea Magistrale a ciclo unico da 6 anni
Laurea Magistrale (Laurea di 2° Livello da 2 anni) Laurea Magistrale (Laurea di 2° Livello da 3 anni)
31. TTS_02 * Che la denominazione esatta del titolo di studio è (per le elementari e le medie occore riscrivere semplicemente Licenza Elementare, Licenza Media; per gli altri titoli di studio fornire più dettagli):
32. TTS_03 * Che il titolo è stato conseguito presso l'Istituto Scolastico o Università (denominazione):
33. TTS_04 * Che la sede dell'Istituto/Università è ubicata nella città di:
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34. TTS_05 * Che il titolo di studio è stato raggiunto con la seguente votazione finale o media scolastica finale. [Per la media relativa alla licenza elementare e per il superamento del 3° anno di scuola secondaria superiore, indicare la media aritmetica, approssimata al centesimo, calcolata solo sui voti espressi con un numero, escluso il voto di Religione (ad esempio: 9,54 oppure 9.54)]. Contrassegna solo un ovale. 110 (centodieci) 100 (cento) 10 (dieci) 9 (nove) Altro:
35. TTS_06 * Che la massima votazione finale, o la massima media scolastica finale, ottenibile per il medesimo titolo di studio è pari a: Contrassegna solo un ovale. 10 (dieci)
100 (cento)
110 (centodieci)
36. TTS_07 * Che la votazione finale è stata conseguita: Contrassegna solo un ovale. con Lode
senza Lode
37. TTS_08 * Che il suddetto il titolo di studio è stato conseguito entro il corso legale dell'anno scolastico/anno accademico: Contrassegna solo un ovale. 2015/2016
38. TTS_09 * Che il titolo di studio è stato conseguito in data (è la data indicata dall'istituzione scolastica nell'attestato del titolo di studio): Esempio: 15 dicembre 2012 39. TTS_10 * Che la durata legale minima del ciclo di studi per il medesimo titolo di studio è pari ad anni: Contrassegna solo un ovale. 2 (due) 3 (tre)
5 (cinque) 6 (sei)
40. TTS_11 * Che lo studente per raggiungere il titolo di studio ha impiegato al massimo gli anni previsti dalla durata legale minima del ciclo di studi per il medesimo titolo di studio: Contrassegna solo un ovale. Conferma
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41. TTS_13 * Che lo studente è stato iscritto per la prima volta al ciclo di studi sopra dichiarato in data: (è molto importante che siano esatti il mese e l'anno)
Esempio: 15 dicembre 2012
42. TTS_12 * Che lo studente, alla data di conseguimento del titolo di studio, aveva la seguente età anagrafica. (In ossequio al regolamento, affinché la domanda venga ammessa al concorso è possibile una sola risposta in funzione della tipologia di borsa di studio richiesta e del titolo di studio posseduto) Contrassegna solo un ovale. Imprecisata (risposta valida solo per Licenza Elementare) Imprecisata (risposta valida solo per Licenza Media)
Passa alla domanda 53.
Passa alla domanda 53.
Imprecisata (risposta valida solo per Soggiorno Studio a Oxford) domanda 47. Minore di anni 20 (Diploma scuole superiori) Minore di anni 24 (Laurea di 1° Livello)
Passa alla
Passa alla domanda 42.
Passa alla domanda 53.
Minore di anni 26 (Laurea Magistrale, di 2° livello da 2 anni oppure a ciclo unico da 5 anni) Passa alla domanda 43. Minore di anni 27 (Laurea Magistrale, di 2° livello da 3 anni oppure a ciclo unico da 6 anni) Passa alla domanda 43.
Dichiarazione aggiuntiva, obbligatoria, per il concorso alla borsa di studio per Diploma di scuola secondaria superiore
43. DSS_01 * Che il diploma di scuola secondaria superiore conseguito consente l'accesso diretto all'università, senza condizioni : Contrassegna solo un ovale. Conferma
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Passa alla domanda 53.
Dichiarazioni aggiuntive, obbligatorie, per il concorso alle borse di studio per Laurea Magistrale
44. LM_01 * Che lo studente NON ha beneficiato in passato di altre borse di studio per Laurea di 1°livello e/o Magistrale erogate dalla BCC di san Giovanni Rotondo: Contrassegna solo un ovale. Conferma
45. LM_02 * Che lo studente in questione ha conseguito la Laurea Magistrale, di secondo livello oppure a ciclo unico, con indirizzo Contrassegna solo un ovale. in discipline economiche
diverso da discipline economiche
46. LM_03 * Che la discussione della tesi di laurea è avvenuta nella sessione Contrassegna solo un ovale. ordinaria
straordinaria
47. LM_04 * relativa all'anno accademico Contrassegna solo un ovale. 2014/2015 2015/2016
Passa alla domanda 53.
Dichiarazioni aggiuntive, obbligatorie, per il concorso alla borsa di studio per il SoggiornoStudio ad Oxford
Che lo studente, concorrente all'assegnazione della Borsa di Studio per il SoggiornoStudio ad Oxford, è in possesso dei seguenti altri requisiti: 48. OXF_01 * Che lo studente ha compiuto 16 anni entro il 12.06.2016 Contrassegna solo un ovale. Conferma
49. OXF_02 * Che lo studente è iscritto e frequenta regolarmente il 4° anno delle scuole secondarie superiori per l’anno scolastico 2016/2017 Contrassegna solo un ovale. Conferma
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50. OXF_03 * Riguardo alla votazione raggiunta in Lingua Inglese; che lo studente, al termine del 3° anno delle scuole secondarie superiori, ha riportato nella materia “Lingua straniera INGLESE” il seguente voto espresso in decimi: Contrassegna solo un ovale. 0 (lo studente non studia Inglese) 6 (sei)
7 (sette) 8 (otto)
9 (nove)
10 (dieci)
51. OXF_04 * Riguardo alla frequenza di corsi di lingue straniere; che lo studente è in possesso di attestati di frequenza di corsi di lingua straniera, seguiti al di fuori del normale orario scolastico, per un numero totale pari a: Contrassegna solo un ovale. 0 (nessuno) 1 (uno) 2 (due) 3 (tre)
4 (quattro) 5 (cinque)
Allegati obbligatori per il concorso alla borsa di studio SoggiornoStudio ad Oxford
Il sottoscritto, ai fini della partecipazione al concorso, allega i seguenti documenti:
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52. ALX_01 * Copia dell’attestato di iscrizione e regolare frequenza in corso del 4° anno delle scuole secondarie superiori, rilasciato dall'istituzione competente. Contrassegna solo un ovale. Conferma
53. ALX_02 * Copia/e di attestato/i di frequenza di corsi di lingue, riportante, l'intestazione del corso, l'istituto, la durata in ore e l’anno di frequenza, per un numero totale pari a (Nota: il numero degli attestati deve corrispondere necessariamente al numero dei corsi dichiarati in precedenza): Contrassegna solo un ovale. 0 (nessuno) 1 (uno) 2 (due) 3 (tre)
4 (quattro) 5 (cinque)
Allegati obbligatori per il concorso a tutti i tipi di borse di studio Il/La sottoscritto/a, ai fini della partecipazione al concorso, allega i seguenti documenti:
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54. ALB_01 * Copia del documento di identità, in corso di validità, del socio richiedente e firmatario della presente dichiarazione.
Contrassegna solo un ovale. Conferma
55. ALB_02 * Copia del documento di identità, in corso di validità, dello studente.
Contrassegna solo un ovale. Conferma
56. ALB_03 * Copia dell’attestato del titolo di studio raggiunto, riportante la votazione finale e la data di conseguimento E LA DATA DI ISCRIZIONE al ciclo di studi di cui si è conseguito il tiolo. NOTE: 1. Per la licenza elementare e per il superamento del 3°anno della scuola superiore: il certificato deve riportare anche la votazione nelle singole materie. 2. Per il Diploma di scuola superiore: il certificato deve riportare l'indicazione dell'accessibilità illimitata all'università.
Contrassegna solo un ovale. Conferma
Allegati facoltativi
Il sottoscritto, ai fini della partecipazione al concorso, allega i seguenti altri documenti, riportanti altre informazioni NON già ricomprese negli allegati obbligatori e/o nella soprastante dichiarazione, NON espressamente richiesti/previste dal Regolamento del Bando, che, a suo giudizio, ritiene utili da sottoporre alla valutazione da parte della commissione esaminatrice:
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57. ALF_01 * Altra documentazione. Numerare, elencare e descrivere brevemente il contenuto di ogni singolo documento. (Nel caso non vi siano altri allegati scrivere "NO".)
Firma del socio per la sottoscrizione della domanda di borsa di studio e della dichiarazione sostitutiva di atto di notorietà 58. FRD_01 * Città. (Luogo dove viene compilata la domanda/dichiarazione)
59. FRD_02 * Data in cui viene firmata la domanda/dichiarazione. Esempio: 15 dicembre 2012 60. FRD_03 * Scrivere nome e cognome del socio richiedente/dichiarante e firmatario. Nota: Ricordare di apporre la firma autografa sulla stampa cartacea.
(Qui sotto) Firma del socio richiedente e dichiarante
DICHIARAZIONE DI CONSENSO AL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI Il sottoscritto dichiara altresì di essere informato, ai sensi e per gli effetti di cui all'art. 13 del D.Lgs 30 giugno 2003, n. 196 che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell'ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa.
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Firma del Socio
61. FRT_01 * Città. (Luogo dove viene compilata la domanda/dichiarazione). Nota: deve essere la stessa città di cui alla firma precedente.
62. FRT_02 * Data in cui viene firmata la dichiarazione. Nota: deve essere la stessa data di cui alla firma precedente. Esempio: 15 dicembre 2012 63. FRT_03 * Scrivere nome e cognome del socio richiedente/dichiarante e firmatario. Firma del socio, in veste di richiedente e dichiarante, ai fini del consenso al trattamento dei dati personali propri del socio. Nota: Ricordare di apporre la firma autografa sulla stampa cartacea.
(Qui sotto) Firma del socio richiedente, per il consenso al trattamento dei dati personali
Firma dello Studente o di chi ne fa le veci
64. FST_01 * Firma dello studente per il consenso al trattamento dei dati personali propri dello studente. Firma obbligatoria dello studente se di età maggiore ad anni 16, in caso contrario nuova firma del socio richiedente, per il consenso al trattamento dei dati personali del proprio figliostudente. Nel modulo online inserire a stampatello nome e cognome del firmatario. Nota: Ricordare di apporre la firma autografa sulla stampa cartacea. Contrassegna solo un ovale.
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La seguente firma è dello studente avente età maggiore ad anni 16.
La seguente firma è del socio genitore in vece del proprio figlio studente di età inferiore ad anni 16.
65. FST_02 * Scrivere nome e cognome del firmatario. Nota: Ricordare di apporre la firma autografa sulla stampa cartacea.
(Qui sotto) Firma dello studente o di chi ne fa le veci
INVIA IL MODULO
Clicca sul pulsante INVIA, qui sotto, per inoltrare la domanda. Se non si clicca il pulsante INVIA, tutti i dati inseriti andranno persi Una copia delle risposte verrà inviata via email all'indirizzo fornito
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