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MINISTÉRIO DA SAÚDE Secretaria de Vigilância em Saúde Departamento de Vigilâncias das Doenças Transmissíveis

Experiências de Monitoramento e Avaliação no Controle da Tuberculose no Brasil

Brasília – DF 2013

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© 2013 Ministério da Saúde. Todos os direitos reservados. É permitida a reprodução parcial ou total desta obra, desde que citada a fonte e que não seja para venda ou qualquer fim comercial. Venda proibida. Distribuição gratuita. A responsabilidade pelos direitos autorais de textos e imagens desta obra é da área técnica. A coleção institucional do Ministério da Saúde pode ser acessada, na íntegra, na Biblioteca Virtual em Saúde do Ministério da Saúde: . Tiragem: 1a edição – 2013 – 1.000 exemplares Elaboração, distribuição e informações: MINISTÉRIO DA SAÚDE Secretaria de Vigilância em Saúde Departamento de Vigilâncias das Doenças Transmissíveis Coordenação Geral do Programa Nacional de Controle da Tuberculose SCS, Quadra 4, bloco A, Edifício Principal, 1o andar CEP: 70304-000 – Brasília/DF Site: www.saude.gov.br/svs E-mail: [email protected] Organização: Douglas Estevão de Miranda – Programa Nacional de Controle da Tuberculose Gisele Pinto de Oliveira – Programa Nacional de Controle da Tuberculose Sérgio Fernando Torres de Freitas – Núcleo de Extensão e Pesquisas em Avaliação – NEPAS/UFSC Sônia Natal – Projeto Fundo Global Tuberculose Brasil Eloboração de texto e colaboração: Agela Maria Blatt Ortiga; Alex Elias Lamas; Ana Carolina Marinho Almeida; Ana Torrens; Antônio Alves Ferreira; Caroline Silveira Santos Cyriaco; Christiana Maria de Oliveira Nogueira; Claudia Flemming Colussi; Cláudia Herminia de Lima e Silva; Claudia Raquel Lima Ribeiro; Daniela Alba Nickel; Denise Maria da Cruz Maia; Douglas Estevão de Miranda; Douglas Francisco Kovaleski; Draurio Barreira; Edson Lazaro dos Santos; Enilde Almeida da Silva; Eri Ishimoto; Ester Cristina Machado Ruas; Gyselle Correa; Gisele Pinto de Oliveira; João Gentilini Fasciani de Castro; Josimari Telino de Lacerda; Joycenea da Silva Matsuda; Karine Gonçalves Pereira; Laedi Alves Rodrigues dos Santos; Luisa G. Dutra de Oliveira; Maira de Assis Pena Veloso; Maria Cristina Marino Calvo; Maria de Jesus Bezerra de Paia; Maria dos Anjos Portela de Araujo; Maria José Fernandes Pereira; Maria Teresa Cravo; Mirvaine Panizzi; Nadja Faraone; Naomi Kawaoka Komatsu; Patrícia Bartholomay Oliveira; Patrícia Werlang; Pedro Daibert de Navarro; Regina Zuim; Roberto dos Santos; Rosa Maria Dias Nakazaki; Rosany Leandra S. Carvalho; Sérgio Fernando Torres de Freitas; Sheila Maria Santiago Borges; Sérgio Fernando Torres de Freitas; Sonia Natal; Sumie Matai de Figueiredo; Tania Maria Marcial; Valderina Ramos Freire; Vera Maria Neder Galesi. Normalização: Delano de Aquino Silva – Coordenação de Gestão Editorial/CGDI Projeto gráfico, capa e editoração: Paulo Roberto da Silva Revisão: Bruna Longobucco Impresso no Brasil / Printed in Brazil Ficha Catalográfica Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de Vigilâncias das Doenças Transmissíveis. Experiências de monitoramento e avaliação no controle da tuberculose no Brasil / Ministério da Saúde, Secretaria de Vigilância em Saúde, Departamento de Vigilâncias das DoençasTransmissíveis. – Brasília : Ministério da Saúde, 2013. 172 p. : il. ISBN 978-85-334-2074-8 1. Tuberculose. 2. Monitoramento. 3. Programa Nacional de Controle da Tuberculose. I. Título. CDU 616-002.5 Catalogação na fonte – Coordenação-Geral de Documentação e Informação – Editora MS – OS 2013/0112

Títulos para indexação: Em inglês: Monitoring and evaluation experiences in tuberculosis control in Brazil Emespanhol: Experiencias de monitoramento y evaluación en el control de la tuberculosis en Brasil

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Agradecimentos

O Programa Nacional de Controle da Tuberculose agradece a todos que contribuíram para o processo de revisão e elaboração dos textos. Ao Projeto Fundo Global Tuberculose Brasil pelo protagonismo das propostas inovadores, pelo fomento à discussão e reflexão sobre o processo saúde-doença no seu contexto social, pelo apoio intelectual e material na elaboração dessa publicação. Sua contribuição foi essencial para a institucionalização do Monitoramento & Avaliação e consequente melhoria das ações voltadas ao controle da tuberculose no Brasil.

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Lista de abreviaturas e siglas

CAMS

Comunicação, Advocacia e Comunicação Social

CDC

Centers for Disease Control

CGDEP

Coordenação-Geral de Desenvolvimento da Epidemiologia em Serviços

CGLAB

Coordenação Geral de Laboratórios

CIT

Comissão Intergestores Tripartite

CM

Comitê Metropolitano

CQ

Controle de Qualidade

CRPHF

Centro de Referência Professor Hélio Fraga

DAB

Departamento de Atenção Básica Departamento de Apoio à Gestão da Vigilância em Saúde da Secretaria DAGVS de Vigilância em Saúde Departamento de Articulação Interfederativa da Secretaria de Gestão DAI/SGEP Estratégica e Participativa DATASUS Departamento de Informática do SUS DECIT DEGES/ SGTES DEMAS

Departamento de Ciência e Tecnologia Departamento de Gestão da Educação na Saúde da Secretaria de Gestão do Trabalho e da Educação na Saúde

DST

Departamento de Monitoramento e Avaliação do SUS Estratégia de Tratamento Diretamente Observado (Direct Observed Treatment Strategy) Doença Sexualmente Transmissível

EPI

Equipamento de Proteção Individual

ESF

Estratégia de Saúde da Família

FIOCRUZ

Fundação Oswaldo Cruz

DOTS

FIOTEC

Fundação para o Desenvolvimento Científico e Tecnológico em Saúde Formulário de notificação dos indicadores epidemiológicos de FORMSUS infecções relacionadas à assistência da Saúde IBGE Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística IEC

Informação, Educação e Comunicação

ILTB

Tratamento da Infecção Tuberculosa Latente

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LACEN

Laboratório Central de Saúde Pública

M&A

Monitoramento & Avaliação

MCP

Mecanismo de Coodenação de País

MDR

Resistência simultânea à rifampicina e isoniazida

MDS

Ministério do Desenvolvimento Social e Combate à Fome

MJ

Ministério da Justiça

MS

Ministério da Saúde

MSH

Management Sciences for Health

MTB

Mycobacterium tuberculosis

NEPAS

Núcleo de Extensão e Pesquisa em Avaliação em Saúde

OMS

Organização Mundial de Saúde

ONG

Organização não Governamental

ONU

Organização das Nações Unidas

OPAS

Organização Pan-Americana de Saúde

OSC

Organizações da Sociedade Civil

PAVS

Programação das Ações de Vigilância em Saúde

PCT

Programa de Controle da Tuberculose

PM&A

PNCT

Planejamento, Monitoramento e Avaliação Programa Nacional de melhoria do acesso e qualidade da atenção básica Programa Nacional de Controle da Tuberculose

POP

Procedimento Operacional Padrão

PT

Prova Tuberculínica

SDH

Secretaria Nacional de Promoção dos Direitos Humanos.

SENAD

Secretaria Nacional de Políticas sobre Drogas

SES

Secretaria Estadual de Saúde

SIM

Sistema de Informação de Mortalidade

Sinan

Sistema Nacional de Agravos de Notificações

SMS

SUS

Secretaria Municipal de Saúde Departamento de controle da tuberculose da Organização Mundial de Saúde Sistema Único de Saúde

SVS

Secretaria de Vigilância em Saúde

TB

Tuberculose

PMAQ

STOP TB

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TB Web

Sistema de Informação da Tuberculose do Estado de São Paulo

TB-HIV

Coinfecção por Micobacteriumtuberculosis e HIV

TB-MDR

TB Multirresistente

TDO

Tratamento Diretamente Observado

UAPS

Unidades de Atenção Primária à Saúde

UBS

Unidade Básica de Saúde

UF

Unidade Federada

UFSC

Universidade Federal de Santa Catarina

UNION

International Union Against Tuberculosis and Lung Disease

WHO

Word Health Organization

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Sumário

Apresentação................................................................................................ 15 1 Tuberculose no Brasil: análise dos últimos dez anos – 2001 a 2010.............................................................................................. 17 1.1 Introdução................................................................................................. 17 1.2 Metodologia.............................................................................................. 18 1.2.1 Cobertura do PCT e detecção de casos........................................... 19 1.2.2 Morbidade....................................................................................... 20 1.2.3 Tratamento e operacionalização do Programa de Controle da Tuberculose................................................................................ 20 1.2.4 Mortalidade..................................................................................... 20 1.3 Resultados................................................................................................. 21 1.3.1 Cobertura do PCT e detecção de casos.......................................... 21 1.3.2 Morbidade....................................................................................... 22 1.3.3 Tratamento e operacionalização do Programa de Controle da Tuberculose..................................................................................... 29 1.3.4 Mortalidade..................................................................................... 38 1.4 Discussão................................................................................................... 38 Referências................................................................................................ 49 2 Experiências de monitoramento e avaliação para a Tuberculose............................................................................................ 53 2.1 Rede de monitoramento e avaliação TB Brasil: fortalecimento das ações para o controle da tuberculose ..................................................... 53 Referências............................................................................................... 67 3 Monitoramento e Avaliação no Programa Nacional de Controle da Tuberculose: a experiência das visitas de monitoramento..................................................................................... 69 3.1 Introdução................................................................................................. 69 3.2 Histórico ................................................................................................... 70

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3.2.1 Antes de 2007.................................................................................. 70 3.2.2 Após 2007....................................................................................... 72 3.2.3 Situação atual................................................................................. 73 3.3 Objetivos................................................................................................... 73 3.3.1 Objetivo Geral: contribuir política e tecnicamente para a melhoria contínua da capacidade de resposta dos estados e municípios ao controle da TB......................................................... 73 3.4 Metodologia.............................................................................................. 74 3.4.1 Foco das visitas............................................................................... 74 3.4.2 Coleta, armazenamento e análise dos dados................................ 78 3.5 Considerações finais.................................................................................. 79 Referências................................................................................................ 80 4 Comitês Metropolitanos de controle da tuberculose no Brasil........................................................................................................ 81 4.1 Introdução................................................................................................. 81 4.2 Os comitês metropolitanos...................................................................... 82 4.3 Desafios dos comitês metropolitanos...................................................... 83 4.4 Planos CAMS (Comunicação, Advocacy e Mobilização Social)................ 85 4.5 Ações inovadoras....................................................................................... 87 4.6 Sustentabilidade........................................................................................ 88 Referências................................................................................................ 90 Anexo A – Resultado das Oficinas de Comunicação, Advocacia e Mobilização Social (CAMS)..................................................... 91 Anexo B – Conheça os Projetos Inovadores............................................. 95 5 Experiência exitosa em monitoramento e avaliação do comitê metropolitano de belo horizonte/mg: “capacitação em serviço para implantação/implementação das ações de controle da tuberculose no município de contagem” setembro de 2010 a fevereiro de 2011.............................................. 99 5.1 Introdução................................................................................................. 99 5.2 Objetivos................................................................................................. 100 5.3 Metodologia aplicada.............................................................................. 101 5.3.1 Elaboração de material................................................................. 101 5.3.2 Realização de oficina com os facilitadores.................................. 101 5.3.3 Programação da capacitação........................................................ 101 5.3.4 Realização da capacitação na UAPS:............................................ 101 5.4 Unidades participantes........................................................................... 102 5.5 Número de participantes por categoria................................................. 102

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5.6 Avaliação.................................................................................................. 103 5.7 Considerações finais................................................................................ 104 Referências ............................................................................................. 105 6 Integração Governo e Sociedade Civil: Monitoramento e Avaliação para o Controle da Tuberculose no Estado do Ceará....................................................................................... 107 6.1 Introdução............................................................................................... 107 6.2 Objetivos................................................................................................. 112 6.3 Criação do Mecanismo de Coordenação do País – MCP........................ 113 6.4 Discussão................................................................................................. 114 6.5 Considerações finais................................................................................ 115 Referências.............................................................................................. 116 7 A experiência do Comitê de Monitoramento e Avaliação de São Luís do Maranhão........................................................................ 119 7.1 Introdução............................................................................................... 119 7.2 Comitê metropolitano de TB de São Luís – MA.................................... 121 7.2.1 Experiências de monitoramento e avaliação para a tuberculose.................................................................................... 121 7.2.2 Atividades do plano CAMS realizado no distrito de Coroadinho................................................................................... 122 7.2.3 Oficinas e capacitações sobre TB para profissionais da saúde e sociedade civil.................................................................. 122 7.2.4 Campanhas................................................................................... 123 7.2.5 Exposição...................................................................................... 124 7.2.6 Atividades de M&A....................................................................... 124 7.2.7 Reunião do comitê........................................................................ 125 7.2.8 Fotos das principais atividades do CM do Maranhão................. 125 7.3 Abaixo estão apresentados os principais aspectos facilitadores e dificultadores no processo de consolidação da rede de M&A............... 128 8 O fio da meada...................................................................................... 129 8.1 A experiência de monitoramento e avaliação do Estado de São Paulo................................................................................................. 129 8.1.1 TBweb – um sistema de informação voltado para monitoramento e avaliação.......................................................... 131 8.1.2 Outros sistemas de informação................................................... 132 8.2 Parceria com o sistema prisional............................................................ 133 8.3 Desafios atuais........................................................................................ 134 8.4 Ampliando a rede.................................................................................... 135

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8.4.1 Monitoramento e avaliação no município de São Paulo............. 135 8.4.2 Monitoramento da qualidade e da produção dos laboratórios..... 136 8.4.3 Monitoramento da busca ativa de sintomáticos respiratórios..... 137 8.4.4 Monitoramento dos resultados positivos................................... 138 8.4.5 Monitoramento das resistências e micobactérias não tuberculosas (MNT)..................................................................... 138 8.4.6 Monitoramento dos Indicadores Operacionais e Epidemiológicos............................................................................ 138 TB no sistema prisional.......................................................................... 139 Monitoramento dos óbitos com tuberculose......................................... 139 8.6.1 Monitoramento das internações e altas hospitalares................ 140 8.6.2 Divulgação de resultados............................................................. 140 Tecendo com mais cores e texturas........................................................ 141 8.7.1 Implementação do processo monitoramento & avaliação nos Comitês Metropolitanos de São Paulo.................................. 141 Considerações finais................................................................................ 143 Referências.............................................................................................. 144

9 A experiência no Projeto Fundo Global Tuberculose Brasil no Monitoramento e Avaliação...................................................... 145 Referências.............................................................................................. 150 10 Experiência do PNCT na avaliação da gestão do programa........ 153 10.1 Atividades da dimensão político-organizacional ................................ 157 10.2 Atividades da dimensão técnico-operacional...................................... 158 10.3 Dimensão político-organizacional....................................................... 160 10.3.1 Articulação intrassetorial ........................................................ 160 10.3.2 Articulação intersetorial ......................................................... 161 10.3.3 Capacidade de planejamento................................................... 162 10.3.4 Visibilidade das ações do PNCT............................................... 162 Referências............................................................................................ 169

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Apresentação

O monitoramento não é uma prática recente no âmbito da saúde pública, embora tenha sido introduzido amplamente nos programas de saúde no Brasil, a partir de 2003. Para os programas de controle da tuberculose, a discussão sobre essa temática tem se intensificado nos últimos anos, desencadeando a formulação de propostas inovadoras nas três esferas de gestão do Sistema Único de Saúde. Segundo diretrizes nacionais do Sistema de Vigilância em Saúde, o monitoramento e a avaliação das ações de vigilância orientam a tomada de decisões e qualificam o processo de gestão. O Brasil ainda permanece como um dos 22 países de alta carga da doença, responsáveis por 82% dos casos de tuberculose no mundo, embora suas taxas de incidência e mortalidade estejam em cômoda situação quando comparadas aos demais países de alta carga. A capacidade técnica e política dos programas descentralizados de controle da tuberculose no Brasil têm colaborado para a manutenção e queda dos seus principais indicadores. Com o objetivo de contribuir para a melhoria dos processos de trabalho, aproximar parceiros e dar visibilidade às ações de controle da doença, as experiências em monitoramento e avaliação têm se disseminado no país. Entendendo a importância do monitoramento e avaliação para o controle da tuberculose no Brasil, o Programa Nacional de Controle da Tuberculose lança esta publicação. Este caderno será dividido em nove capítulos e tem o propósito de apresentar as experiências em monitoramento e avaliação para a Tuberculose desenvolvida no país. A disseminação dessa prática é refletida na diversidade dos capítulos apresentados, com propostas elaboradas no âmbito governamental, por estados, municípios e esfera nacional, projetos e sociedade civil. Coordenação do Programa Nacional de Controle da Tuberculose

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1 Tuberculose no Brasil: análise dos últimos dez anos – 2001 a 2010

1.1 Introdução Apesar da tuberculose (TB) possuir tratamento eficaz há décadas, com o ressurgimento da doença nos países desenvolvidos, nas décadas de 1980 e 1990, em decorrência da epidemia da Aids, e o recrudescimento da endemia nos países em desenvolvimento, a Organização Mundial de Saúde (OMS), em 1993, passa a considerar a TB como uma emergência de saúde pública mundial. Na época, estimava-se um total de 7 a 8 milhões de casos incidentes de TB e 1,3 a 1,6 milhões de óbitos por ano no mundo (WHO, 2011). Da mesma forma, reconhecendo a TB como um dos maiores problemas sanitários mundiais, a Organização das Nações Unidas (ONU) incluiu a tuberculose entre os Objetivos de Desenvolvimento do Milênio em 2000. A TB está presente no sexto objetivo e as metas globais estabelecidas para 2015 incluem a redução da incidência e da mortalidade da doença em 50% quando comparadas a 1990. O Brasil está entre os 22 países de mais alta carga da doença no mundo. Segundo o 16º relatório da OMS, o número de casos incidentes de TB vem diminuindo em média a 1,3% ao ano, no mundo, desde 2002 e a mortalidade reduziu um terço desde 1990. Se essas tendências se mantiverem, as metas globais para o controle da TB devem ser alcançadas. O Brasil apresenta uma tendência decrescente da taxa de incidência e já alcançou a meta de redução da mortalidade, segundo as estimativas da OMS (WHO, 2011).

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Como principal medida para o controle da doença, visando à diminuição do abandono e do óbito por TB, além do aumento da cura dos doentes, a OMS propôs a estratégia Directly Observed Treatment Short-Course (DOTS), que contempla seis componentes: compromisso político, detecção de casos por baciloscopia, esquemas de tratamento padronizados, tratamento diretamente observado (TDO), suprimento regular e ininterrupto dos medicamentos padronizados e sistema de registro/notificação dos casos (WHO, 2008a). A importância dessa estratégia é tornar a cura não só uma responsabilidade do doente, mas também um compromisso entre este e o serviço de saúde, desde o diagnóstico até a alta. O governo deve tornar o controle da TB uma prioridade política dando todas as condições logísticas e estratégicas necessárias a esse caminho. Com a priorização da tuberculose pelo MS, a consolidação da estratégia DOTS e o fortalecimento da descentralização das ações de controle da TB para a Atenção Básica foram se concretizando a partir de então. O orçamento nacional crescente, a presença nos diferentes instrumentos de pactuação entre o governo federal, estados e municípios, como o Pacto pela Saúde, a Programação das Ações de Vigilância em Saúde e a Programação Pactuada e Integrada da Atenção Básica possibilitam o aumento da visibilidade técnica e política da TB. Ao longo da última década, o Programa Nacional de Controle da Tuberculose (PNCT) tem se empenhado para divulgar os dados de morbimortalidade de seus sistemas de informação em publicações como a série Saúde Brasil, boletins epidemiológicos e artigos científicos. A intenção é que a informação gerada a partir dos dados de vigilância subsidie a tomada de decisão e influencie a adoção de políticas públicas nas três esferas de gestão. O presente estudo pretende descrever a situação epidemiológica e operacional da TB no Brasil, no período de 2001 a 2010, e discutir a relação das alterações provocadas às medidas de controle propostas na primeira década deste século.

1.2 Metodologia Trata-se de um estudo descritivo dos casos notificados, internações e óbitos por TB ocorridos no período de 2001 a 2010 no Brasil.

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1 – Tuberculose no Brasil: análise dos últimos dez anos – 2001 a 2010

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As fontes de dados utilizadas foram o Sistema de Informação de Agravos de Notificação – Sinan-TB (atualizado em novembro de 2011), Sistema de Informação sobre Mortalidade – SIM, Sistema de Informações Hospitalares do Sistema Único de Saúde – SIH/SUS, Sistema de Vigilância Epidemiológica da Tuberculose Multirresistente – SV-TBMR, Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde e base populacional do Departamento de Informática do SUS. A definição de caso novo de TB seguiu as orientações do Manual de Recomendações para o Controle da Tuberculose no Brasil(BRASIL, 2011). A qualificação dos registros de TB notificados no Sinan foi feita por estados e municípios, a partir das rotinas realizadas pela vigilância da doença e pela esfera nacional por meio do monitoramento das informações disponíveis na base nacional (BRASIL, 2011). Os dados epidemiológicos e operacionais da TB foram analisados para o período de 2001 a 2010, e estão agregados por ano de diagnóstico, dados nacionais e unidade federada (UF) de residência. As variáveis “contatos examinados”, “institucionalizado” e “tratamento supervisionado realizado” foram inseridas no Sinan em 2007. Por esse motivo, só foram descritas após o ano de 2007. Para análise dos dados foram utilizados os softwares Epiinfo 3.5.2 e Microsoft Excel® 2010 e Microsoft Access® 2003. Os indicadores analisados foram organizados em quatro grandes grupos: cobertura dos programas de controle da tuberculose (PCT) e detecção de casos; morbidade; tratamento e operacionalização do PCT; e mortalidade.

1.2.1 Cobertura do PCT e detecção de casos ■■ Proporção de municípios que diagnosticaram casos de TB. Utilizou-se a notificação do caso como proxy para o diagnóstico; ■■ Proporção de casos de TB diagnosticados na unidade básica de saúde (UBS); ■■ Cobertura de TDO nas unidades de saúde. Utilizou-se a variável “tratamento supervisionado realizado” para analisar esse indicador e o conceito de cobertura de TDO preconizado pela OMS, em que a unidade de saúde que tenha pelo menos um caso em TDO foi contabilizada na análise;

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■■ Taxa de detecção de casos de TB todas as formas. Utilizou-se a comparação com as estimativas de número de casos da OMS para os países.

1.2.2 Morbidade ■■ Taxa de incidência bruta por 100 mil habitantes; ■■ Proporção de casos de TB por tipo de entrada (novos, retratamento e transferências); ■■ Proporção de casos novos segundo sexo, idade, raça/cor, escolaridade e institucionalização; ■■ Proporção de casos novos segundo forma clínica; ■■ Número de casos de TBMR; e ■■ Proporção de casos de coinfecção TB/HIV sobre o total de casos novos.

1.2.3 Tratamento e Operacionalização do Programa de Controle da Tuberculose ■■ Proporção de exames de baciloscopia realizados sobre o total de casos novos pulmonares; ■■ Proporção de casos novos testados para HIV (apenas os resultados positivos e negativos, os casos “em andamento” foram desprezados); ■■ Proporção de contatos examinados dentre os identificados; ■■ Proporção de casos novos segundo situação de encerramento; ■■ Proporção de casos de retratamento com cultura de escarro realizada; ■■ Proporção de casos novos em TDO sobre o total de casos novos; e ■■ Número de internações por TB e valor médio da internação.

1.2.4 Mortalidade ■■ Taxa de mortalidade bruta de TB por 100 mil habitantes. Para a análise desse indicador foram considerados apenas os óbitos que apresentaram a TB como causa básica de óbito.

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1.3 Resultados 1.3.1 Cobertura do PCT e detecção de casos Em 2010, 62,2% dos municípios brasileiros fizeram o diagnóstico de pelo menos um caso de TB enquanto que em 2001 esse valor era de 48,9%. Em 2001, as UBS foram responsáveis por 50,2% (19.181) dos casos novos bacilíferos notificados. Em 2010, essa proporção subiu para 56,3% (22.983), representando um aumento médio anual de 2,1% no Brasil. A variável “tratamento supervisionado realizado” foi incluída no Sinan no ano de 2007. Por esse motivo, optou-se por analisar a cobertura do TDO a partir desse ano. O número de unidades de saúde que realizam o TDO no Brasil aumentou de 1.608 em 2006, o que representava 30,1% do total de unidades que notificaram caso no país, para 4.745 (75,2%) em 2010. Isso representa um aumento em média de 40,9% nos anos estudados. Em 2001 a taxa de detecção de casos foi de 65% enquanto que em 2010 apresentou o melhor valor da série, 88% (Quadro 1.1).

2010

2009

2008

2007

2006

2005

2004

2003

2002

2001

Quadro 1.1 – Indicadores de cobertura do PCT e detecção de casos – Brasil, 2001 a 2010

 Cobertura do PCT – Proporção de municípios que diagnostica- 48,9 60,1 62,1 62,2 64 64,2 63,1 64,1 63,7 ram casos de TB – Proporção de casos de TB diagnosticados na 50,2 52,0 54,1 55,1 55,6 56,9 56,2 55,6 56,7 unidade básica de saúde – Cobertura de TDO nas – – – – – 30,1 69,6 71,1 72,4 unidades de saúde

Detecção – Taxa de detecção de casos de TB

62,2 56,3 75,2  

65

77

74

83

81

79

78

82

86

88

Fonte: SINAN-TB, OMS.

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1.3.2 Morbidade A incidência da TB no Brasil passou a diminuir a partir de 2003, com uma pequena elevação em 2008, como pode ser visto no Gráfico 1.1. A taxa de incidência diminuiu em média 1,4% anualmente de 2001 a 2010. Esse decréscimo, porém, não aconteceu de forma homogênea ao longo do período, entre as regiões e nem entre as UF. Em 2001, as maiores taxas de incidência estavam nas regiões Norte (51,2/100.000 hab.) e Nordeste (46,0/100.000 hab.). Com exceção da região Sul do Brasil, todas as demais regiões apresentaram queda na taxa de incidência ao longo dos 10 anos de estudo. Em 2010, a região Norte (45,7/100.000 hab.) permanece com a maior taxa de incidência do país, e a região Sudeste (40,7/100.000 hab.) ocupa a segunda posição (Tabela 1.1).

Taxa de incidência / 100 mil hab.

Gráfico 1.1 –Taxa de incidência de Tuberculose (Sinan-TB) – Brasil, 2001 a 2010

ano

Fonte: SINAN – TB.

Enquanto a incidência diminuiu em média 5,0% ao ano no Tocantins, houve um acréscimo médio anual no Sergipe de 1,7%. Optouse por excluir o ano de 2001 para o estado de Minas Gerais devido ao erro de migração nas bases de dados do Sinan neste ano.

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1 – Tuberculose no Brasil: análise dos últimos dez anos – 2001 a 2010

23

As taxas também flutuaram bastante ao longo do período estudado. Quase todas as UF tiveram flutuações maiores que 10% de um ano para o outro, com exceção de Amazonas, Pará, Rio Grande do Norte, Pernambuco, Minas Gerais, Rio de Janeiro, São Paulo e Rio Grande do Sul. Em 2010, Amazonas, Espírito Santo, São Paulo, Paraná, Santa Catarina e Distrito Federal apresentaram tendências opostas às demais UF. Em 2010, as maiores taxas de incidência ocorreram nos estados do Rio de Janeiro (70,7), Amazonas (67,7), Pará (47,5), Pernambuco (46,9) e Rio Grande do Sul (46,5). Nesse mesmo ano, a diferença entre a maior taxa do Rio de Janeiro (70,7 por 100 mil habitantes) e a menor do Distrito Federal (11 por 100 mil habitantes) foi maior que seis vezes (Tabela 1.1).

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6890

6776

561

Rondônia

3593

1080

1150

131

3024

194

268

2637

1168

3545

1041

1137

3810

Roraima

Pará

Amapá

Tocantins REGIÃO NORDESTE Maranhão

Piauí

Ceará Rio Grande do Norte Paraíba

Pernambuco

305

Amazonas

218

211

3410

161

2035

305

548

6888

748

2003

219

224

3544

185

2135

278

532

7117

887

2004

212

230

3477

130

2085

267

541

6942

821

2005

234

230

3343

122

2164

352

448

6893

31

2006

Número de casos

208

244

3351

121

2274

282

473

6953

50

2007

172

233

3338

136

2380

274

481

7014

59

2008

201

220

3597

132

2278

322

571

7321

57

2009

186

192

3601

129

2360

307

477

7252

56

-

-

-

-

-

-

-

-

-

22,6 22,3 17,7 17,5 16,2 17,6 15,3 13,4 15,6 13,4

38,9 48,8 39,5 40,5 38,7 37,4 38,3 38,0 35,1 28,7

47,7 50,8 51,9 52,9 49,9 47,0 46,2 45,6 48,4 47,5

38,8 41,8 45,1 50,3 33,2 30,2 29,1 32,9 31,3 28,6

78,4 71,1 67,1 68,9 64,5 65,4 67,1 71,2 67,1 67,7

56,6 52,0 50,8 45,3 39,9 51,3 40,1 40,3 46,6 41,9

39,8 37,4 37,6 35,9 35,3 28,7 29,7 32,2 38,0 30,5

51,2 51,0 50,0 50,6 47,2 45,9 45,3 46,3 47,7 45,7

-

2010 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010

Incidência

4043

1103

2725

4309

1186

1128

3915

1035

2623

4465

1219

1169

3855

1102

2668

4433

1214

1083

3997

1088

2760

4067

991

997

3525

992

2544

4081

1009

926

3497

848

2478

4209

1074

1020

3838

804

2212

4202

1067

971

3871

851

2163

4128

1061

910

3631

813

2112

Continua

47,6 50,0 52,8 54,2 52,7 47,8 47,5 48,2 47,7 46,9

32,8 32,9 33,7 34,4 33,8 27,4 27,6 28,7 28,3 28,2

37,0 37,9 39,1 40,0 36,1 32,8 30,0 32,8 30,9 28,7

47,0 46,9 50,5 49,0 49,4 42,9 42,0 45,4 45,3 43,0

40,7 38,1 35,4 37,4 36,2 32,7 27,7 25,8 27,1 26,1

46,0 47,0 44,7 44,9 45,2 41,1 39,6 35,1 34,0 32,1

22228 21561 22775 22877 23157 20980 20250 20568 20688 19622 46,0 44,1 46,1 45,9 45,4 40,7 38,8 38,7 38,6 37,0

269

252

3278

145

2105

325

2273

Acre

536

682

2002

540

2001

Ignorado/Em Branco REGIÃO NORTE

UF Residência

Tabela 1.1 – Número de casos novos e taxa bruta de incidência de Tuberculose (Sinan-TB) – Brasil, região geográfica e UF de residência, 2001 a 2010

24 Ministério da Saúde – Experiências de Monitoramento e Avaliação no Controle da Tuberculose no Brasil

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7315

1187

Bahia REGIÃO SUDESTE Minas Gerais

6264

457

2002 6856

527

2003 6725

491

2004 6648

676

2005 6129

594

2006

Número de casos

5730

504

2007 5618

589

2008 5805

571

2009 5295

518

55,4 47,0 51,0 49,6 48,1 43,9 40,7 38,7 39,7 37,8

23,9 24,8 28,1 25,8 34,4 29,7 24,8 29,5 28,3 25,0

2010 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010

Incidência

3336 880 1049

767

73797 77496 78606 77694 76468 72213 71825 73598 73190 71930 42,8 44,4 44,4 43,4 41,5 38,7 37,9 38,8 38,2 37,7

373

343

358

378

873

1152 408

860

1017 354

844

1099

285

887

985

291

884

1186

16,4 16,1 17,0 15,4 15,3 15,9 16,8 13,8 10,9 11,3

19,8 19,5 19,5 17,3 16,4 15,2 14,7 14,4 15,0 14,7

47,5 40,5 39,6 35,4 39,9 40,3 34,9 37,2 32,8 39,1

39,7 35,8 40,6 39,3 39,5 33,9 35,4 38,0 38,0 33,5

28,7 26,3 27,1 24,7 25,3 24,0 23,0 23,3 22,0 22,6

Brasil

Fonte: Sinan- TB e IBGE.

345

921

1119

820

3181

40,9 44,1 45,3 45,6 42,2 39,5 41,3 44,1 46,7 46,5

345

935

955

897

3054

4972

Distrito Federal

1034

888

3185

5095

24,8 27,6 28,1 26,7 25,3 25,8 26,1 27,6 27,0 27,7

27,2 28,6 29,0 26,1 26,1 23,5 24,7 24,0 22,5 22,9

1014

825

3110

4786

1730

2393

1055

778

3181

4577

1650

2406

1012

895

3293

4331

1670

2540

Goiás

863

3096

4580

1579

2592

32,2 34,6 35,4 34,1 32,4 30,4 31,6 32,7 33,0 33,2

3181

4843

1540

2437

9095

4766

1485

2676

9151

4587

1516

2616

8996

Rio Grande do Sul 4216 REGIÃO CEN3412 TRO-OESTE Mato Grosso 838 do Sul Mato Grosso 1217

1576

2872

8748

42,3 41,6 40,6 38,7 37,3 34,7 35,8 39,9 36,5 36,9

1526

2800

8308

1298

1352

8741

1274

2635

8975

1378

27,4 27,8 27,7 26,2 24,1 23,8 22,9 21,2 19,7

Santa Catarina

9214

1259

6,5

Paraná

8913

1201

3867

8203

1270

4254

16446 16323 15893 15334 14871 15346 15215 16005 15758 16249 43,7 42,8 41,1 39,1 36,8 37,4 36,5 39,0 38,1 39,4

1276

4545

REGIÃO SUL

1321

4686

São Paulo

1333

4691

1335

5044

13670 13584 13279 12943 12329 11582 11554 11848 11633 11310 93,9 92,3 89,2 86,1 80,1 74,4 73,4 74,6 72,7 70,7

5189

Rio de Janeiro

5152

Espírito Santo

5029

32638 36269 35645 34742 33514 32820 32714 33776 32919 32724 44,4 48,7 47,3 45,5 42,7 41,3 40,6 42,1 40,7 40,7

434

2001

Sergipe

UF Residência

Continuação

1 – Tuberculose no Brasil: análise dos últimos dez anos – 2001 a 2010

25

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26

Ministério da Saúde – Experiências de Monitoramento e Avaliação no Controle da Tuberculose no Brasil

Como pode ser observado na Tabela 1.2, os casos novos representaram 82,7% (71.930) do total de casos notificados em 2010 em relação a 84,6% (73.797) em 2001. Comparados aos de 2001, os valores observados em 2010 diminuíram em quase todas as UF. Em 2010, a proporção de casos novos variou entre 89,8% (1.624) em São Paulo e 76,2% (1.061) na Paraíba. Em 2010 dez estados brasileiros concentram mais de 80% (57.806) dos casos novos de TB no país: São Paulo, Rio de Janeiro, Bahia, Rio Grande do Sul, Pernambuco, Minas Gerais, Ceará, Pará, Paraná e Amazonas. Rio de Janeiro e São Paulo foram responsáveis por 38,3% (27.559) dos casos novos nesse ano. Quanto às variáveis demográficas, observa-se que a TB atinge a todos os grupos populacionais com predomínio de indivíduos do sexo masculino em idade economicamente ativa. Os homens representaram 63,9% (47.133) dos casos novos em 2001. A proporção foi aumentando gradativamente até atingir 66,1% (48.056) em 2009 e cair novamente para 64,8% (47.546) em 2010. As faixas etárias de 15 a 34 e 35 a 64 anos concentraram mais que 85% dos casos novos de TB no país em todos os anos estudados. Os altos índices de ignorado na variável raça/cor até 2006 dificultam sua análise nos primeiros anos do estudo. Por esse motivo optou-se por descrever esta variável a partir de 2007. Observa-se que em 2010, onde menos de 10% dos casos não apresentavam informação sobre raça/cor, 53,6% (38.542) dos casos novos eram pardos e pretos e 35,1% (25.231) eram brancos. Em relação à escolaridade, em 2001 cerca de metade dos casos, 51,8% (38.230), apresentavam menos de oito anos de estudo. Ao longo do período a proporção de casos novos analfabetos e com até oito de estudo diminuiu em média 6,9% e 0,7% entre os anos estudados respectivamente, enquanto que a categoria acima de oito anos de estudo apresentou um aumento médio anual de 3,4%. Deve-se considerar, no entanto, a melhoria desta variável em toda a população brasileira neste período. Na tabela 1.2 observa-se que a proporção de casos novos institucionalizados em presídios aumentou de 3,8% (2.726) em 2007 para 6,5% (4.643) em 2010, um acréscimo médio anual de 19,7% no período.

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63,9 36,0 1,8 2,7 41,3 45,5 8,6 11,1 40,7 14,9 88,6 4,6 1,2 0,1 5,0 0,4 -

47133 26584 1362 2005 30460 33558 6306 8207 30023 11013 65414 3391 863 96 3715 318 -

-

-

Masculino Feminino 1-4 anos 5-14 anos Idade 15-34 anos 35-64 anos 65 e + Analfabeto EscolariAté 8 anos dade Mais de 8 anos Ign/Branco Branca Preta Raça Amarela Parda Indígena Ing/branco Não institucioInstitucionalizado nalizado Presídio Não presídio Fonte: Sinan – TB.

Sexo

2001 % N 73797 84,6 11661 13,4 1579 1,8

Perfil dos casos de TB N Caso Novo Tipo de Retratamento entrada Transferência

-

-

49545 27877 1345 2113 31277 35792 6856 8886 32230 14570 49404 12266 4281 428 10532 585 -

-

63,9 36,0 1,7 2,7 40,4 46,3 8,9 11,5 41,6 18,8 63,8 15,8 5,5 0,6 13,6 0,8 -

-

50235 28361 1334 2035 31816 36373 6937 8344 34471 16792 29477 19903 7542 796 20135 753 -

-

63,9 36,1 1,7 2,6 40,5 46,3 8,8 10,6 43,9 21,4 37,5 25,3 9,6 1,0 25,6 1,0 -

-

49947 27735 1217 1931 31560 36058 6841 7818 34541 18052 23781 21173 8381 855 22836 668 -

-

64,3 35,7 1,6 2,5 40,7 46,5 8,8 10,1 44,5 23,2 30,6 27,3 10,8 1,1 29,4 0,9 -

-

49369 27067 1080 1965 30972 35598 6790 7547 33814 17895 22472 20347 8038 682 24318 610 -

-

64,6 35,4 1,4 2,6 40,5 46,6 8,9 9,9 44,2 23,4 29,4 26,6 10,5 0,9 31,8 0,8 -

-

46761 25449 1002 1708 29045 33778 6595 5872 26483 13653 17660 20532 8210 767 24392 622 -

-

64,8 35,2 1,4 2,4 40,3 46,8 9,1 8,1 36,7 18,9 24,5 28,4 11,4 1,1 33,8 0,9 -

65,3 34,7 1,4 2,5 40,3 46,8 9,0 4,2 43,8 13,4 18,6 31,4 11,8 1,1 35,9 1,2 33,2

48271 25315 965 1806 29872 34408 6447 3540 28814 11944 11649 24150 8948 776 27283 792 17292

65,7 34,3 1,3 2,5 40,6 46,8 8,8 4,8 39,2 16,2 15,8 32,8 12,2 1,1 37,1 1,1 23,5

48056 25131 1015 1752 29895 33997 6434 3584 2789 12841 7769 25346 9420 746 29093 816 3959

66,1 33,9 1,4 2,4 40,9 46,5 8,8 4,9 38 17,5 10,6 34,6 12,9 1,0 39,7 1,1 5,4

47546 24383 907 1536 29173 33654 6545 3478 26322 12757 6732 25231 9176 646 29366 779 3565

64,8 35,2 1,3 2,1 40,6 46,9 9,1 4,8 36,6 17,7 9,4 35,1 12,8 0,9 40,8 1,1 5,0 2726 2305

3,8 3,2

3445 2290

4,7 3,1

4407 6,0 4643 6,5 2291 3,1 2058 2,9

42924 59,8 50571 68,7 62533 85,4 61664 85,7

46930 24893 1034 1773 28903 33553 6443 2985 31443 9651 13361 22567 8462 820 25785 830 23870

2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 % N % N % N % N % N % N % N % N % N 77496 83,5 78606 83,8 77694 83,6 76468 83,8 72213 83,6 71825 83,5 73598 83,7 73190 83,7 71930 82,7 11930 12,8 11100 11,8 10761 11,6 10116 11,1 9884 11,4 9903 11,5 10127 11,5 10020 11,5 10405 12,0 3160 3,4 3708 4,0 4191 4,5 4488 4,9 4128 4,8 4291 5,0 4173 4,7 4167 4,8 4625 5,3

Tabela 1.2 – Perfil dos casos de tuberculose segundo sexo, idade, raça, escolaridade, tipo de entrada e institucionalização (Sinan-TB) – Brasil, 2001 a 2010

1 – Tuberculose no Brasil: análise dos últimos dez anos – 2001 a 2010

27

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28

Ministério da Saúde – Experiências de Monitoramento e Avaliação no Controle da Tuberculose no Brasil

O número de casos de tuberculose multidrogarresistente (TB MDR) em 2010 foi 607, em comparação com 334 casos em 2001. Isto representa um aumento médio anual de 8,1% no número de casos de TBMR no Brasil nos dez anos estudados. O aumento foi particularmente elevado entre 2004-2005 e 2009-2010, apresentando 22,6% e 47,3% de acréscimo de um ano para o outro, respectivamente (Gráfico 1.1). Também há de considerar-se que neste último período o PNCT passou a priorizar a realização de cultura e teste de sensibilidade para todos os casos de retratamento e para as populações mais vulneráveis.

Nº de casos

Gráfico 1.2 – Número de casos de tuberculose multidrogarresistente – Brasil, 2001 a 2010

ano

Fonte: Sistema de Vigilância da Tuberculose Multirresistente (SV/TBMR).

A proporção de casos novos HIV positivos foi de 9,9% (7.096) em 2010. Quando comparado a 2001, que registrou 7,5% (5.508) de casos HIV-positivos, houve um aumento médio anual de 3,2% na coinfecção TB/HIV no período do estudo (Tabela 1.3), refletindo o aumento da realização das testagem anti-HIV nos anos mais recentes. Os casos novos pulmonares representaram aproximadamente 85% do total de casos notificados em 2001 e esses valores permaneceram quase constantes até 2010 (Tabela 1.3).

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1 – Tuberculose no Brasil: análise dos últimos dez anos – 2001 a 2010

29

1.3.3 Tratamento e Operacionalização do Programa de Controle da Tuberculose A proporção de casos novos pulmonares submetidos à baciloscopia de escarro foi de 82,5% (52.245) em 2001. O percentual foi aumentando gradativamente até atingir 86,5% (53.440) em 2010. Os casos novos pulmonares com baciloscopia positiva representaram 62,3% (39.460) do total de casos novos em 2001 e houve aumento discreto ao longo do período, alcançando o valor de 66,1% (40.820) em 2010 (Tabela 1.3). A proporção de casos novos submetidos ao teste de HIV era baixa em 2001, com 25,8% (19.034) de exames realizados para o Brasil. Esta proporção aumentou ao longo do período estudado, atingindo 58,5% (42.056) em 2010. Isto significa um aumento médio anual de 9,5% na realização de exame HIV nos pacientes com TB (Tabela 1.3). Como pode ser visto na tabela 1.3, o número de contatos de casos novos examinados em 2007 foi de 114.218, correspondendo a 57,6% do total de contatos identificados. Essa proporção se manteve constante até 2010, quando 57,9% (130.948) dos contatos identificados foram examinados. Ao analisar o encerramento dos casos novos de TB, verificou-se que a proporção de cura dos casos novos no Brasil foi de 67,7% (49.954) em 2001. Esta proporção cresceu até 2005, quando atingiu seu máximo com 72,7% (55.579) de casos curados. O valor se manteve quase constante até 2009, registrando 71,0% (51.984) de casos curados nesse ano. Em 2010, a proporção de cura foi de 61,9% (44.527), embora tenha registrado um valor de 14,8% (10.643) de ignorados.

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exp-monitoramento-c.indd 30

N

%

N

2002 %

N

2003 %

N

2004 %

N

2005 %

N

2006 %

N

2007 %

N

2008 %

N

2009 %

N

2010 %

63336 85,8 66256 85,5 67209 86 66423 85,5 65684 85,9 62006 85,9 61529 85,7 62994 85,6 62707 85,7 61784 85,9

2001

-

– Casos em TDO

Fonte: Sinan – TB.

27

– TBMR

-

0,0

8,5 -

62

6670 -

0,1

8,6

0,1

7,2

-

55

4705

83

6237

-

0

6

0

8 0,1

273

0,4 1336 1,9

-

81 -

0,1 -

76

-

0,1

-

76

-

0,1

4689 6,0 3069 4,0 3353 4,6

95

5981 7,7 5769 7,5 4843 6,7

0,2

4,1

3,5

6,5

9,5

99

3075

2397

4962

7130

0,1

4,2

3,3

6,7

9,7

163

2971

2309

5343

2196

5741

3,1

8,0

8,2

0,2

108

0,2

4,1 10643 14,8

3,2

7,3

7324 10,0 5888

28744 33,4 31135 35,4 32716 37,4 36736 42,2

119

2928

2543

4638

6799

114218 57,6 127205 56,8 139741 61,7 130948 57,9

9,9

6274

54

5599

-

7182 9,2 6881 9,0 6548 9,1

-

7096

– Ignorado

0,1

6,8

9

-

9,3

58

7453

-

6815

5003

9,9

-

9,0

– Óbito

7649

-

6648

– Transferência

11,0

-

8,9

8137

-

6415

– Abandono

-

5830 7,5 5806 7,6 5701 7,9

49954 67,7 52688 68,0 55137 70 54885 70,6 55579 72,7 52092 72,1 51853 72,2 53075 72,1 51984 71,0 44527 61,9

-

8

-

6066

-

7,7

7,5

5508

– HIV positivo Contatos examinados – Cura 5941

19034 25,8 21967 28,3 24175 31 25633 33,0 28274 37,0 29646 41,1 33542 46,7 37346 50,7 40127 54,8 42056 58,5

– HIV realizado

– Extrapulmonar 10461 14,2 11240 14,5 11397 14 11270 14,5 10784 14,1 10201 14,1 10290 14,3 10588 14,4 10464 14,3 10128 14,1 – Realizaram 52245 82,5 54705 82,6 55732 83 55129 83,0 55490 84,5 52691 85,0 52753 85,7 54116 85,9 53866 85,9 53440 86,5 baciloscopia – Bacilífero 39460 62,3 41416 62,5 42044 63 41471 62,4 41801 63,6 40442 65,2 40341 65,6 41276 65,5 40667 64,9 40820 66,1

– Pulmonar

Casos Novos

Tabela 1.3 – Análise de variáveis de diagnóstico e tratamento de casos novos (Sinan-TB) – Brasil, 2001 a 2010

30 Ministério da Saúde – Experiências de Monitoramento e Avaliação no Controle da Tuberculose no Brasil

27/11/2013 19:22:34

1 – Tuberculose no Brasil: análise dos últimos dez anos – 2001 a 2010

31

A proporção de casos curados em 2001 variou entre os estados brasileiros de 51,8% (7.078) no Rio de Janeiro a 86,4% (298) no DF. Em 2010, a proporção de casos curados variou entre 47,8% (1.975) em Pernambuco e 82,1% (252), no Acre. Dentre os estados brasileiros, destacam-se o Distrito Federal e o Acre que apresentaram mais de 85% de cura no ano de 2009. Nesse mesmo ano, Pernambuco e Piauí apresentaram as piores proporções de cura do país, registrando 60,4%(2536) e 61,1% (520), respectivamente. Com um comportamento inverso ao da proporção de cura, a proporção de abandono do tratamento diminuiu no período de 2001 a 2005, caindo de 11,0% (8.137) para 9,0% (6.881). O valor se manteve quase constante até 2009, registrando 10,0% (7.324) de abandono do tratamento nesse ano. Em 2010, a proporção de abandono foi de 8,2% (5.888), embora tenha registrado um valor de 14,8% (10.643) de ignorados. Contudo, esta tendência não foi homogênea entre as UF. Enquanto o abandono diminuiu em média 8,8% no Distrito Federal, houve um aumento médio anual do abandono de tratamento de 14,0% em Roraima. Em 2010, a proporção de abandono do tratamento variou entre 2,1% (6) no Distrito Federal e 10,6% (527) no Rio Grande do Sul. Dentre os estados brasileiros destacam-se o Distrito Federal, Tocantins, Piauí e Acre, com menos de 5% de abandono no ano de 2009. Nesse mesmo ano, Minas Gerais, São Paulo, Pernambuco, Rondônia, Rio Grande do Sul, Maranhão e Rio de Janeiro apresentaram proporções de abandono maiores que 10%. A proporção de transferências de local de tratamento aumentou em média 2,1% anualmente entre 2001 e 2010. Nos anos estudados, São Paulo registrou um decréscimo médio anual de 12,4% e o Acre um aumento médio anual de 59,4%. A proporção de transferências variou entre 0,9% (149) em São Paulo e 25,5% (49) no Amapá em 2010 (Tabela 1.4).

exp-monitoramento-c.indd 31

27/11/2013 19:22:34

exp-monitoramento-c.indd 32

Ignorado/ Em Branco Rondônia Acre Amazonas Roraima Para Amapá Tocantins Maranhão Piauí Ceara Rio Grande do Norte Paraíba Pernambuco Alagoas Sergipe Bahia Minas Gerais Espírito Santo Rio de Janeiro São Paulo Paraná

UF

6,9

82,4

10,6 71,7 12,3

17,2 68,3

4,2

70,4 12,3

5,0

6,3

72,7

73,3

3,7

9,5

5,2

11,2 79,7

76,2 11,7

81,6 10,1

8,7

63,5

67,3 16,2

74,5

8,2

6,6

75,7

5,4

73,9 10,6

7,8

73,7 10,9

5,3

72,5 12,2

49,5 10,2

4,8

4,8

73,8 10,5

66,1

83,8

71,9 10,4

51,8 11,9

6,6

6,3

64,1 15,4

8,0

65,3 12,5

8,0

72,6 11,8

78,0 11,1

4,9

11,3 71,1

77,7 11,5

6,6

3,7

14,2 73,6 11,2

8,6

69,4

61,8

11,9 61,9 15,1

64,9 16,0

4,8

11,0 73,6 11,4

81,4

79,5 10,2

71,8 11,4

4,6

1,2

80,2 10,6

76,7 10,5

77,2 10,4

0,9

Cura

9,1

Aband

83,7 11,4

Transf

72,5 12,5

Cura

10,6 69,1 11,6

Aband

64,6 18,7

Aband

Cura

Transf

2,5

9,1

70,8 11,1

83,2

75,4

70,5 14,4

69,9 11,9

69,4

72,0

7,0

9,2

7,8

4,1

82,5

6,7

4,4

4,3

9,8

5,2

7,3

5,9

9,6

4,3

73,9

76,8 7,5

9,9

57,7 10,5

79,4

72,5 10,5

14,1 67,1

2,4

12,0 72,2

12,2 64,4 11,0

13,0 75,3

3,9

4,8

8,7

68,3 11,9

22,7 75,3

9,9

10,8 67,4

10,3 63,5 10,4

9,9

6,9

3,9

6,6

7,3

11,9 74,2 10,4

Transf Cura 73,1

8,0

Aband

2006

2007

9,0

85,4

2,7

74,8 10,3

77,7

Cura

Transf

Cura

Transf

Transf

Cura

Transf

Cura

Transf

2009

6,4 79,0 2,8

7,4 86,9 4,3

Cura

Transf

2010

2,5 85,8 7,7

6,5 83,1 3,8

6,2 67,2 5,7

9,0 88,4 2,5

5,0 79,4 5,1

5,1 82,6 8,3

7,9 72,7 9,8

1,8 90,4 4,3

6,2

8,1

1,6

6,8

15,5 72,2 5,7 16,5 76,1 1,3 16,2 74,5 4,3 11,5 75,0 4,7 10,5 72,1 4,0 11,9 58,1 2,2 15,1

72,9

8,2

9,8

7,4

3,8 6,6 76,4 7,2

6,8 78,5 7,7

6,6 76,6 8,1

7,2 72,5 8,7

9,3 59,1 7,4

8,4

16,2 73,1 8,1 13,4 79,5 7,5

4,9 71,7 10,2 11,6 63,8 12,8 14,9 63,0 8,0 17,7 49,1 6,6 23,2

17,0 67,9 9,2 18,3 67,4 14,3 12,3 71,9 8,9 11,0 71,4 8,9 10,5 70,1 9,2 10,9 52,2 5,3 13,5

5,2 74,6 7,7

24,6 68,6 4,3 19,9 67,7 3,8 19,0 69,2 4,1 17,5 66,3 4,1 20,0 61,1 3,1 16,0 51,8 3,6 14,9

7,9

3,4

5,3

8,6

5,1 5,0

9,8

70,7

78,8

8,1

9,0

57,1 11,0

79,4

71,0

7,6

78,6 10,6

14,9 71,4

5,9

12,3 75,1 10,7

4,9 78,9 8,9

4,1 77,2 8,3

3,9 77,7 7,2

6,5 72,8 8,8

6,2 80,3 5,3

7,5 74,2 9,0

8,9 70,6 6,9

5,9 80,6 5,7

5,8 74,8 8,8

9,0 71,6 6,7

9,8 75,5 6,6

2,9 77,9 9,6

6,2 78,6 7,4

5,9 71,4 7,0

5,8 73,6 10,1 5,5 64,9 7,4

7,3 73,2 7,1

8,9 73,5 8,4

7,7 71,9 7,4

8,1

0,9

6,1

7,2

7,9

Continua

7,5 65,9 6,6

2,8 76,1 10,5 0,9 75,9 10,5 1,2 77,8 10,3 1,1 77,4 10,3 1,3 76,1 9,3 7,7 73,5 7,0

5,0 9,1 68,6 6,6 11,9 55,7 5,3 13,8

4,8 66,1 11,2 5,4 67,8 12,0 6,2 64,7 12,6 5,0 65,4 11,6 6,3 67,2 14,0 6,2 48,7 9,2

8,2 83,4 5,6

7,3 73,7 8,9

10,2 72,1 6,9 10,3 66,9 6,2

5,6 75,7 7,7

4,6 74,1 10,0 6,9 68,5 10,0 9,1 57,0 8,6 13,2

5,5 70,9 6,5 14,8 71,9 9,8 12,3 77,8 13,3 3,6 74,9 14,1 3,9 74,3 9,8

7,7 78,5 9,4

13,9 67,1 10,4 12,5 67,4 10,4 12,4 68,9 8,1 12,2 68,8 9,2 10,1 65,2 11,3 11,6 60,4 10,4 12,9 47,8 8,3 12,9

12,9 68,4

15,6 68,3

6,7

13,8 64,9

12,6 68,3 10,8 14,6 71,4 6,7 15,6 70,1 7,4 13,2 72,2 6,8 14,2 73,7 8,6 10,8 70,8 11,4 10,0 61,9 9,4 10,1

20,6 74,9

10,4 65,6 11,2 11,6 60,4 10,0 13,5 56,5 16,1 11,7 68,9 12,3 13,9 63,9 11,2 17,2 65,0 10,0 19,1 47,9 9,9 25,5

9,1 65,4 7,7 11,2

3,8 78,3 4,7

6,7 68,6 9,1

1,6 82,1 6,5

8,5 73,8 10,6 8,9 67,4 10,7 16,6 60,6 8,6 13,0

7,8 69,9 11,6 5,6 72,9 10,5 7,2 66,6 10,3 8,6 68,0 9,4

7,9 80,1 8,2

11,4 72,8 10,2 10,4 73,0 10,2 9,4 71,6 10,4 6,9 73,1 11,8 7,9 71,3 11,9 8,3 71,3 9,9

8,1

8,1

9,8

2008 Transf

9,6 70,9 12,2 7,8 48,4 9,7 16,1 50,0 12,0 26,0 37,3 8,5 28,8 29,8 12,3 33,3 41,1 7,1 28,6

Cura

12,0 67,5 10,7 16,4 73,2 7,8 13,1 71,9 10,7 9,2 73,6 8,2

8,6

Aband

2005 Aband

2004 Aband

2003 Aband

2002 Aband

2002 Aband

Tabela 1.4 – Desfecho dos casos novos (Sinan-TB) – Brasil e UF de residência, 2001 a 2009

32 Ministério da Saúde – Experiências de Monitoramento e Avaliação no Controle da Tuberculose no Brasil

27/11/2013 19:22:35

exp-monitoramento-c.indd 33

70,4 11,5

76,8

Transf

6,6

5,8

Transf

68,0

6,8

9,9

7,2

1,7

85,2

3,2

6,1

8,6

9,2

9,4

9,8

Aband

70,1

84,7 9,5

5,9

69,3 10,3

77,6

8,2

7,9

11,1 74,2 10,3

71,8 74,1

7,5

Cura

9,0

9,3

Cura

70,7

Aband

8,9

Transf Cura 7,8

8,4

76,3 10,3

71,3

72,6

Aband

Cura

Transf 7,6 77,2 8,4

7,2 75,4 6,1

8,2 71,4 8,8

2006 Cura

Transf 7,1 75,7 6,6

6,8 77,4 5,8

8,4 70,9 7,5

2007 Cura

Transf 8,3 78,3 4,8

5,5 74,3 8,2

8,5 70,3 9,6

2008

7,9

2,7 70,6

86,0 9,2

4,4 7,7 72,7 9,0

2,9 83,5 5,6 7,5 72,1 9,1

5,6 81,7 3,2 6,7 72,2 9,5

6,6 85,5 2,5

2009

2010 Transf

Cura

Transf

Cura

Transf

Transf 8,5 76,9 7,6

6,1 73,5 7,0

6,5 72,1 9,7

5,1 82,2 3,7

4,4

5,3 76,3 2,1

8,0

8,6

7,7 57,6 6,0 10,2

9,9 54,1 7,1 12,3

5,0 57,9 6,7

6,7 71,0 10,0 7,3 61,9 8,2

9,9 86,3 2,5

9,4 70,9 8,7

9,6 72,9 7,6

5,1 69,0 8,4

8,0 68,1 10,4 9,4 66,2 10,7 10,4 59,3 10,6 11,7

Cura

10,8 65,5 10,3 13,3 68,9 9,2 12,1 65,2 8,9 10,9 70,3 8,6 11,2 73,0 7,9

7,3

5,8

7,6

Aband

2005 Aband

2004 Aband

2003 Aband

2002 Aband

2002

Aband

Cura

Rio Grande 69,7 8,9 do Sul Mato Grosso 75,5 11,5 do Sul Mato Grosso 80,0 8,8 71,1 10,0 Goiás Distrito 86,4 7,0 Federal 67,7 11,0 Brasil Fonte: Sinan – TB.

UF Aband

Continuação

1 – Tuberculose no Brasil: análise dos últimos dez anos – 2001 a 2010

33

27/11/2013 19:22:35

34

Ministério da Saúde – Experiências de Monitoramento e Avaliação no Controle da Tuberculose no Brasil

Do total de casos notificados em 2001, 13,4% (11.661) eram de retratamento. Metade eram casos de recidiva e metade casos de reingresso após abandono, representando 6,8% (5.957) e 6,5% (5.704), respectivamente. Esses valores permaneceram quase constantes ao longo do período e, em 2010, a proporção de casos de retratamento foi 12% (10.405). A realização de cultura de escarro em casos de retratamento apresentou um aumento médio anual de 10,4% no período do estudo. O percentual de exames de cultura de escarro realizados em 2010 foi de 30,1% (2.932) em comparação a 12,5% (1.353) em 2001. Em relação ao desfecho dos casos de retratamento, em 2001, 51,1% (5.957) dos casos de retratamento apresentaram cura; 21,6% (2.523) abandono de tratamento; 8,1% (944) transferência; e 0,3% (36) evoluíram para TB MDR. Esses valores se mantiveram quase constantes ao longo do período, com exceção da TB MDR que apresentou um aumento médio anual de 21,3%. A proporção de casos sem informação na situação de encerramento diminuiu em média 4,6% entre 2001 e 2009, caindo de 11,4% (1.334) em 2001 para 6,5% (653) em 2009. Em 2010, a proporção de dados faltantes foi de 19,5% (2.030). Conforme pode ser visto na Tabela 1.3, a proporção de casos contidos no banco de dados nacional submetidos ao tratamento diretamente observado aumentou de 33,4% (28.744) em 2007 para 42,2% (36.763) em 2010. Isso representa um aumento médio anual na proporção de casos submetidos ao TDO de 8,2%. Nos dez anos estudados ocorreram 180.363 internações por TB no Brasil, e isto representou um total de 206 milhões de reais em despesas hospitalares. Em 2010, ocorreram no Brasil 16.153 internações por TB, todas as formas, em comparação a 18.523 registradas em 2001, representando um decréscimo anual médio de 1,0% no número de internações por TB no país. Contudo, essa tendência não foi homogênea ao longo do período e nem entre as UF. Enquanto São Paulo vivenciou um decréscimo anual médio de 13,0% nas internações por TB durante o período do estudo, apresentando 2.020 internações por TB em 2010, Sergipe apresentou um aumento anual médio de 169,6% no número de internações hospitalares, apresentando 43 internações por TB em 2010. Santa Catarina, Paraná e Goiás também apresentaram um aumento médio maior que 20% no número de internações durante o período do estudo.

exp-monitoramento-c.indd 34

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exp-monitoramento-c.indd 35

Fonte: Sinan – TB.

0,3

55

0,5

8,4

36

1001

– TBMR

8,1

944

1334 11,4 1501 12,6

0,1

– Ignorado

10

– Transferência

0,1

55

849

1100

12

0

8

10

0

4396

11

5,2

– Óbito

22

4791

5488

2523 21,6 2495 20,9 2410

5,5

5,8

66

1001

942

27

0,6

9,3

8,8

0,3

77

661

904

72

0,8

6,5

8,9

0,7

90

580

781

277

2313 21,5 2159 21,3 2172

5636 52,4 5512 54,5 5436

5135

5325

– Abandono

52

6

6,1

5957 51,1 6016 50,4 5819

5237

5626

%

0,9

5,9

7,9

2,8

22,0

55,0

20,1

5,1

6,4

2006

– Cura

6,1

6

N

1353 12,5 1412 12,8 1457 14,2 1497 15,0 1582 16,9 1846

5637

5863

2005 N %

– Cultura realizada

6,5

6,8

2004 N %

5704

6293

2003 N %

– Reingresso após abandono

6,8

2002 N %

5957

2001 N %

– Recidiva

Retratamento

132

622

780

451

2335

5186

2104

4701

%

1,3

6,3

7,9

4,6

23,6

52,4

22,9

5,5

6,0

2007 5202

N

121

635

863

432

2497

5202

2300

4946

%

1,2

6,3

8,5

4,3

24,7

51,4

24,5

5,6

5,9

2008 5181

N

132

653

985

455

2561

4799

2383

4983

%

1,3

6,5

9,8

4,5

25,6

47,9

25,5

5,7

5,8

2009 5037

N

164

2030

1156

355

2158

4161

2932

5154

%

1,6

19,5

11,1

3,4

20,7

40,0

30,1

5,9

6,0

2010 5251

N

Tabela 1.5 – Análise de variáveis de diagnóstico e tratamento de casos de retratamento (Sinan-TB) – Brasil, 2001 a 2010

1 – Tuberculose no Brasil: análise dos últimos dez anos – 2001 a 2010

35

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36

Ministério da Saúde – Experiências de Monitoramento e Avaliação no Controle da Tuberculose no Brasil

Em 2001, os estados de São Paulo e Rio de Janeiro concentraram sozinhos 54,1% (10.027) das internações por TB. Já em 2010, esses estados foram responsáveis por 27,5% (4.200) das internações por TB no país. Essa queda se deu principalmente pela diminuição no número de internações hospitalares no estado de São Paulo. Paraná, Minas Gerais, Bahia, Pernambuco e Rio Grande do Sul contribuíram em 2010 com mais de 5% cada do total de internações por TB no país. O valor médio da internação também variou ao longo dos anos estudados e entre as UF. Em 2010, o valor médio da internação por TB no país foi de R$1.478,93, em comparação com R$751,14 em 2001. Houve um aumento médio de 8,2% no valor médio da internação por TB, no Brasil, no período. Sergipe, Amazonas e Goiás apresentaram um aumento médio anual, respectivamente, de 25,3%, 21,9% e 19,3% no valor médio da internação por TB (Tabela 1.6).

exp-monitoramento-c.indd 36

27/11/2013 19:22:36

exp-monitoramento-c.indd 37

1,6

1,2 1,2

1,1

222 221

206

139

200 221

284

0,7

1,0 1,1

1,4

6,2

568,7

561,8 643,9

788,0

903,5

1,3

0,8 0,6 3,2 0,3 2,8 0,2 0,2 1,6 1,2 2,6

%

2003

623,1

Val Med 448,6 729,4 733,3 555,3 540,0 541,1 641,2 549,7 549,9 945,8

211

199 321

403

1608

276

1,0

0,9 1,5

1,9

7,7

544,3

534,7 722,2

795,0

975,9

1,3 1063,9

555 2,6 719,0 1235 5,9 598,6 307 1,5 639,1 35 0,2 1271,3 820 3,9 643,9 1493 7,1 958,8 240 1,1 432,6 2288 10,9 839,7 6991 33,4 920,8 833 4,0 1103,2

281

175 136 661 54 595 47 45 330 254 555

N

1,5

0,8 0,5 4,3 0,2 3,1 0,3 0,4 1,6 0,9 2,4

%

2004

697,8

Val Med 489,6 774,4 866,8 663,4 646,7 524,7 549,2 654,5 577,8 838,8

199

176 308

340

1492

181

850,9

185

525 1308 326 23 1364 1459 120 2279 5008 654

238

132 106 874 40 463 57 80 316 236 498

N

Val Med 584,7 679,6 1014,2 634,4 693,3 630,5 606,2 691,3 649,7 759,4 104 95 359 41 428 47 114 290 150 607

N

607 965 186 72 1255 1485 120 2166 4584 633

1,0 908,1 252

2,8 697,3 7,1 976,1 1,8 898,1 0,1 762,9 7,4 839,4 7,9 1145,3 0,6 577,5 12,3 896,8 27,1 1005,4 3,5 1170,9

1,3 903,0 358

0,7 0,6 4,7 0,2 2,5 0,3 0,4 1,7 1,3 2,7

%

2005 Val Med 630,3 637,1 701,0 679,1 635,2 663,4 658,4 654,1 596,2 729,8 98 144 277 39 379 24 102 263 156 562

N

684,7 1006,7 835,2 1173,2 909,3 1154,5 695,4 932,6 973,7 1246,4

582 999 221 59 1254 1203 127 2233 4020 551 1,5 1135,7 184

3,6 5,7 1,1 0,4 7,4 8,8 0,7 12,8 27,1 3,7

2,1 1039,5 299

0,6 0,6 2,1 0,2 2,5 0,3 0,7 1,7 0,9 3,6

%

2006

1,0

0,9 1,5

1,7

566,9

581,8 656,7

823,9

126

110 282

317

0,7 623,8 154

0,6 705,1 118 1,5 746,6 301

1,7 838,4 367

0,9 812,0 131

0,7 653,3 86 1,8 877,1 219

2,2 964,5 323

7,3 1051,6 1373 7,4 1056,1 1048 6,2 1022,1 952

0,9

526 2,6 723,9 1720 8,4 611,8 281 1,4 846,9 30 0,1 769,2 1084 5,3 681,5 1470 7,2 1101,5 174 0,9 443,8 2563 12,5 890,5 5780 28,3 945,0 856 4,2 1275,4

302

158 107 884 42 627 59 85 318 175 487

N

Val Med 632,7 680,2 886,1 756,2 693,4 734,2 538,4 651,3 583,7 739,1 62 94 284 36 449 68 111 327 142 556

N

694,0 1087,7 854,6 829,1 1084,8 1338,9 705,5 937,7 938,9 1328,8

444 1648 178 36 1090 1461 128 2243 2715 2037

Val Med 105,5 202,3 495,3 223,6 786,5 263,1 421,0 524,5 544,9 839,1 93 121 300 28 475 52 91 175 127 700

N

1279,0 1717,4 455,1 475,6 968,2 1136,5 882,7 776,5 1248,1 1265,5

536 1354 223 26 1161 1384 167 2191 2050 961 1,8 1181,3 412

2,4 9,0 1,0 0,2 6,0 8,0 0,7 12,3 14,9 11,2

1,9 939,9 403

0,3 0,5 1,6 0,2 2,5 0,4 0,6 1,8 0,8 3,0

%

2008 Val Med 239,0 377,5 572,4 254,5 1219,2 140,4 1065,7 288,8 675,7 1329,0 117 80 453 50 399 44 87 167 142 708

N

1548,5 1790,5 694,5 1243,3 1574,0 1347,1 1114,9 980,9 1529,1 2119,0

724 1470 250 43 1369 1302 143 2180 2020 913 2,7 1607,9 422

3,5 8,8 1,4 0,2 7,5 9,0 1,1 14,2 13,3 6,2

2,6 1507,6 428

0,6 0,8 1,9 0,2 3,1 0,3 0,6 1,1 0,8 4,5

%

2009 Val Med 148,8 450,4 1437,7 444,4 1231,2 146,9 877,0 445,2 759,0 1121,4 1598,3 1685,9 1168,9 724,4 1604,5 1426,1 1321,3 1173,1 1590,7 2150,8 2,6 1523,4

4,5 9,1 1,5 0,3 8,5 8,1 0,9 13,5 12,5 5,7

2,6 1638,6

0,7 0,5 2,8 0,3 2,5 0,3 0,5 1,0 0,9 4,4

%

2010

0,8 634,5 142

0,6 697,1 121 1,4 684,9 970

2,1 867,8 313

0,8 345,7 131

0,7 931,5 73 5,3 594,3 299

1,7 1460,9 233

0,9 571,5 129

0,5 885,1 83 1,9 1520,9 346

1,5 1793,5 279

0,8 280,2

0,5 1478,0 2,1 1482,7

1,7 1587,1

6,1 995,1 1907 10,5 1232,3 1639 10,6 1773,9 1805 11,2 1782,7

1,2 1170,3 330

3,8 6,5 1,4 0,4 8,1 7,8 0,8 14,4 26,0 3,6

1,9 1102,6 354

0,6 0,9 1,8 0,3 2,4 0,2 0,7 1,7 1,0 3,6

%

2007

18523 100,0 751,1 19772 100,0 814,6 20948 100,0 832,8 20424 100,0 869,2 18499 100,0 938,7 16906 100,0 940,1 15487 100,0 962,3 18246 100,0 1074,7 15405 100,0 1416,8 16153 100,0 1478,9

535,6

511,1 532,1

766,7

1229

297

733,2

1,5 1051,0

4,1

575,4

759

653,8

291

1,5

Val Med 437,3 598,4 524,8 528,7 518,5 467,0 529,5 554,0 561,0 867,2

0,7

287

0,6 0,7 1,4 0,3 3,0 0,4 0,2 1,7 1,4 3,6

%

2002

133

570,1

120 139 277 55 591 87 41 339 271 714

N

492 2,5 615,0 1103 5,6 735,7 258 1,3 570,0 29 0,1 902,5 802 4,1 702,5 1481 7,5 879,7 109 0,6 507,5 2291 11,6 857,6 7197 36,4 880,1 725 3,7 1101,2

1,3

236

Val Med 455,3 478,3 504,1 465,4 501,2 458,7 431,0 467,1 431,1 645,3

414 2,2 546,3 1057 5,7 717,9 102 0,6 464,8 2 0,0 400,0 895 4,8 590,9 1021 5,5 789,6 150 0,8 527,0 2491 13,4 819,4 7536 40,7 863,2 463 2,5 888,8

0,9 0,6 1,6 0,3 3,5 0,5 0,3 2,1 0,8 2,0

%

2001

169 104 291 60 640 91 48 397 151 367

N

Fonte: Sistema de Informações Hospitalares do Sistema Único de Saúde (SIH/SUS).

tarina Rio Grande do Sul Mato Grosso do Sul Mato Grosso Goiás Distrito Federal Brasil

Rondônia Acre Amazonas Roraima Pará Amapá Tocantins Maranhão Piauí Ceará Rio Grande do Norte Paraíba Pernambuco Alagoas Sergipe Bahia Minas Gerais Espírito Santo Rio de Janeiro São Paulo Paraná Santa Ca-

Unid Federação

Tabela 1.6 –Internação hospitalar por tuberculose (SIH-SUS) – Brasil e UF de residência, 2001 a 2010

1 – Tuberculose no Brasil: análise dos últimos dez anos – 2001 a 2010

37

27/11/2013 19:22:36

38

Ministério da Saúde – Experiências de Monitoramento e Avaliação no Controle da Tuberculose no Brasil

1.3.4 Mortalidade O Brasil vivenciou uma queda média anual da taxa de mortalidade por TB de 2,9% entre 2001 e 2010. Em 2010, a taxa de mortalidade por TB foi de 2,4 óbitos por 100 mil habitantes. Como a taxa de incidência essa tendência não foi homogênea entre os estados. Enquanto o Paraná apresentou uma queda média anual de 6,5% na taxa de mortalidade, a Paraíba apresentou um aumento médio anual de 10,9% em suas taxas. Assim como aconteceu com as internações, São Paulo e Rio de Janeiro concentraram a maior parte dos óbitos por TB do país, sendo responsáveis conjuntamente por 43,3% (2.349) do total de óbitos no país em 2001. Essa proporção diminuiu ao longo dos anos estudados, caindo para 37,8% (1.740) em 2010.

1.4 Discussão De acordo com a análise dos principais indicadores epidemiológicos e operacionais da TB feita neste artigo, foi possível verificar muitos avanços alcançados nos últimos 10 anos para o controle da doença no Brasil. Cabe ressaltar que a base de dados do Sinan é atualizada mensalmente para o Ministério da Saúde. Por esse motivo, os indicadores analisados neste estudo podem ter alteração significativa de valor no momento da publicação do mesmo. Verificou-se um aumento no número de municípios que fizeram o diagnóstico de TB e a notificação ao sistema de vigilância da doença. Esse resultado pode inferir a ampliação da cobertura dos programas de controle da TB no país, uma vez que o diagnóstico e a notificação são atividades primárias de um programa implantado. No entanto, deve-se atentar para cerca de 40% dos municípios sem casos conhecidos da doença, apontando para a existência de municípios epidemiologicamente silenciosos que, embora não tenham casos notificados, provavelmente têm casos da doença em seus territórios. Os programas estaduais devem estar atentos a municípios com esse comportamento para que falhas de vigilância da doença possam ser identificadas e corrigidas.

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O Brasil, nos últimos anos, apresentou uma melhora significativa da taxa de detecção de casos quando comparado às estimativas da OMS. A descentralização das ações de controle da TB para a Atenção Básica pode ser um facilitador do acesso ao diagnóstico e à informação. Devese considerar também que o método de cálculo da estimativa de casos foi alterado ao longo da série analisada, o que pode ter influenciado na melhora desse indicador (WHO, 2010). A taxa de incidência é um indicador que mede o risco de adoecimento de determinada população, em determinada localidade, em determinado tempo. Sua diminuição ao longo dos anos sugere associação com o êxito das ações de controle de uma doença. Para a TB, doença crônica e de difícil tratamento, o controle requer ações compartilhadas com setores além do setor saúde, o que pode justificar a pequena queda anual na incidência. O comportamento desse indicador entre as regiões e os estados do país tende a ser diferente, pois é influenciado pelo estágio de implantação das ações de controle da TB na localidade. Locais onde as ações de controle estão mais consolidadas e ocorrem de forma sistemática tendem a ter uma redução mais significativa. A influência de questões políticas também deve ser levantada, uma vez que a sucessiva troca de gestões, principalmente nos municípios, leva à descontinuidade do trabalho e causa mudança nos indicadores da TB. No entanto, flutuações superiores a 10% de um ano para o outro devem ser investigadas, já que podem indicar subnotificação de casos e comprometer a qualidade da vigilância da doença. Verificou-se uma redução leve na proporção de casos novos notificados em relação ao total de casos, o que sugere um aumento por retratamento, mas o aumento não foi verificado no período. Embora não tenha sido analisado, acredita-se que a diminuição de casos novos pode estar associada ao aumento de casos que entram por transferência. Os casos de TB transferidos representam um problema para a análise dos indicadores de tipo de entrada e encerramento. Embora o MS recomende que os casos de TB sejam diagnosticados e tratados próximo ao local de residência do doente, essa não é uma realidade no país (BRASIL, 2007a; BRASIL, 2011). O número de casos diagnosticados na rede hospitalar é elevado, já que apenas 56,3% dos casos são diagnosticados pelas UBS. Esse fato pode ser o responsável pelo volume de entrada e

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Ministério da Saúde – Experiências de Monitoramento e Avaliação no Controle da Tuberculose no Brasil

encerramento por transferência, uma vez que uma ficha de notificação é gerada para cada local de atendimento. No entanto, o sistema de informação dispõe de rotinas para a minimização dessas duplicidades, de forma a vincular as duas fichas de notificação geradas e reduzir o número de casos em transferência para análise (BRASIL, 2007b). Para isso, estados e municípios devem realizar esse procedimento de forma rotineira nas atividades de vigilância epidemiológica da doença, com vistas à melhoria da qualidade da informação gerada (BIERRENBACH, 2010). A maior ocorrência de casos de TB para o sexo masculino e em adultos jovens é uma realidade mundial (WHO, 2011). Esse perfil de casos, além de ter a maior ocorrência, configura também o perfil que mais abandona o tratamento. Em virtude de a maioria dos doentes estarem em idade economicamente ativa, o acesso ao diagnóstico e tratamento é dificultado pelo horário de funcionamento das unidades de saúde coincidir com o horário de trabalho desses doentes. Para minimizar o problema é necessário que os municípios criem estratégias diferenciadas, como horários alternativos de funcionamento das UBS e parcerias com os locais de trabalho desses doentes. A análise das variáveis “raça/cor”, “escolaridade” e “encerramento” foi dificultada pelos casos ignorados. O problema foi destacado em vários estudos (MOREIRA; MACIEL, 2008; MALHAO, 2010; ROMERO; CUNHA, 2007) como fator limitante de qualquer análise epidemiológica. A análise da completitude dos campos no Sinan deve ser uma atividade de rotina da vigilância epidemiológica para garantir a confiabilidade das variáveis estudadas. Para a variável “raça/cor”, o processo de coleta da informação põe em risco a confiabilidade desses dados. Em alguns locais essa variável é autorreferida, enquanto em outros é enviesada pela opinião do profissional de saúde que anota a informação sem o conhecimento do doente. Mesmo com os limitantes descritos, as raças preta e parda foram responsáveis pelo maior quantitativo de casos, conforme já demonstrado na literatura (MENEZES, 1998). Um aumento significativo dos casos da raça branca deve ser considerado na análise dos dados, sugerindo o aumento do risco de adoecimento ao longo dos anos analisados. Embora em proporção menor, aproximadamente 1,1% dos casos, a raça indígena

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causa preocupação, devido ao seu elevado risco de adoecimento e dificuldade de acesso ao diagnóstico e tratamento (BRASIL, 2011). Por esse motivo, o PNCT elegeu a população indígena como uma das suas populações vulneráveis e recomenda ações de controle específicas para esse grupo populacional (BRASIL, 2011). A variável “escolaridade” é talvez a única variável do Sinan que pode ser utilizada como proxy da condição socioeconômica do doente. Embora não tenha sido objeto deste estudo, uma preocupação adicional ao risco de adoecimento é que uma vez doente, pessoas com menor escolaridade também possuem maior risco a um desfecho desfavorável, como abandono de tratamento e óbito. Estratégias locais de suporte social por meio de distribuição de cestas básicas e auxílio deslocamento têm o objetivo de melhorar a adesão ao tratamento e têm sido realizadas com sucesso por muitos municípios. O reconhecimento de que a população privada de liberdade apresenta maior vulnerabilidade para a TB quando comparada à população geral no país foi importante para despertar a necessidade de estabelecer recomendações voltadas para esse grupo populacional. A incorporação dessa variável no Sinan em 2007 já demonstrava o interesse e a necessidade de quantificar a magnitude desse problema. A execução do Projeto Fundo Global Tuberculose no país, com um componente de trabalho direcionado ao sistema prisional, apoiou o PNCT na disseminação da importância do tema, assim como o treinamento dos profissionais nos estados e municípios. O resultado desse trabalho pode ser visto nos números apresentados, já que o aumento gradual da notificação de casos no Sinan sugere que o problema tem sido reconhecido e trabalhado mais sistematicamente nos últimos anos. No entanto, a articulação entre a Saúde e a Justiça ainda permanece como um grande desafio para o controle da doença no país. Os casos de coinfecção TB/HIV requerem atenção especial, uma vez que apresentam maior risco de desfechos de tratamento desfavoráveis como o abandono e óbito (SCHMALTZ, 2009). O aumento dos casos de coinfecção notificados parece estar relacionado ao aumento da testagem para HIV entre os casos de TB, que dobrou de valor ao longo dos anos analisados, porém, o percentual de coinfecção não aumentou nessas proporções. Esses dados permitem supor que há alguns anos,

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somente um grupo dos casos de TB, talvez os que possuíssem maior risco, segundo avaliação dos profissionais de saúde, eram testados para HIV. A recomendação de que todos os casos de TB sejam testados para HIV torna precoce o diagnóstico dos casos de coinfecção. A demora do retorno do resultado do exame para a unidade de saúde e a não alimentação do boletim de acompanhamento do Sinan podem ser responsáveis por valores menores de testagem do que a realidade. A introdução do teste rápido para HIV na rede de atenção à saúde pode ter contribuído para minimizar esse problema, já que o resultado do exame sai em poucos minutos, possibilitando ao profissional de saúde conhecer quase imediatamente a condição sorológica do doente. Os casos de TB MDR apresentam maior probabilidade de desfechos desfavoráveis, além do tempo de tratamento maior quando comparados aos sensíveis, assim como a possibilidade de efeitos adversos (WHO, 2011; JOHNSTON, 2009). O aumento do número de casos nos anos analisados parece estar associado ao aumento da solicitação do exame de cultura, especialmente para os casos de retratamento, no mesmo período. Os casos de retratamento (recidiva e reingresso após abandono) são aqueles que fizeram uso do medicamento pelo tempo necessário para um tratamento completo ou por mais de 30 dias, apresentando maior probabilidade de ter desenvolvido resistência a algum fármaco do que os casos virgens de tratamento (BRASIL, 2011). O MS recomenda que seja realizado o exame de cultura e teste de sensibilidade para todos os casos de retratamento, com o objetivo de identificar a resistência precocemente. Embora esse valor ainda seja muito pequeno, 30% dos casos de retratamento realizaram o exame de cultura em 2010, é o dobro do verificado em 2001. O aumento dos casos pulmonares que realizam baciloscopia nos anos analisados representa um indicador de qualidade do programa, já que como consequência, um volume menor de casos será tratado sem confirmação bacteriológica. O aumento no percentual de casos bacilíferos causa preocupação, uma vez que são os responsáveis pela manutenção da cadeia de transmissão e perpetuação da doença. Diagnosticar esses casos precocemente é atividade primordial para o controle da TB. Segundo Freire (2007), o risco de TB nos contatos, nos cinco anos de seguimento do estudo, foi de 2.300 casos por 100.000 contatos,

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34

429

293

68

Bahia

Minas Gerais

Espírito Santo

79

Alagoas

Sergipe

53

67

Rio Grande do Norte

422

256

Ceará

Pernambuco

56

Piauí

Paraíba

121

Maranhão

175

Pará

11

10

Roraima

13

117

Amazonas

Tocantins

26

Amapá

35

Acre

2001

Rondônia

UF Residência

64

312

470

26

89

401

86

48

232

79

125

7

10

129

6

106

19

37

2002

71

308

418

30

89

427

113

46

191

71

116

7

6

152

7

102

21

46

2003

70

333

412

39

70

436

79

47

214

64

159

14

6

170

5

88

18

32

2004

51

319

375

41

76

398

142

52

232

73

181

13

11

152

7

104

27

30

2005

67

298

440

43

83

379

109

42

264

72

179

15

11

155

6

107

23

28

2006

Numero de óbitos

67

298

428

35

85

418

67

70

253

78

168

19

11

169

0

96

28

25

2007

73

306

434

35

95

403

75

71

269

84

196

11

7

179

3

113

16

34

2008

70

315

406

45

99

397

80

53

276

81

192

14

9

180

2

133

16

20

2009

61

285

377

39

91

354

86

63

239

71

186

12

13

169

4

110

15

27

2010

2,2

1,6

3,2

1,9

2,8

5,3

1,5

2,4

3,4

1,9

2,1

1,1

2,2

2,8

3,0

4,0

4,5

2,5

2001

2,0

1,7

3,5

1,4

3,1

5,0

2,5

1,7

3,0

2,7

2,2

0,6

1,9

2,0

1,7

3,6

3,2

2,6

2002

2,2

1,7

3,1

1,6

3,1

5,2

3,2

1,6

2,5

2,4

2,0

0,6

1,1

2,3

2,0

3,4

3,5

3,2

2003

2,1

1,8

3,0

2,0

2,4

5,3

2,2

1,6

2,7

2,2

2,7

1,1

1,1

2,5

1,4

2,8

2,9

2,2

2004

1,5

1,7

2,7

2,1

2,5

4,7

3,9

1,7

2,9

2,4

3,0

1,0

1,9

2,2

1,8

3,2

4,0

2,0

2005

1,9

1,5

3,2

2,1

2,7

4,5

3,0

1,4

3,2

2,4

2,9

1,1

1,8

2,2

1,5

3,2

3,3

1,8

2006

1,9

1,5

3,0

1,7

2,8

4,9

1,8

2,3

3,0

2,5

2,7

1,4

1,7

2,3

0,0

2,8

4,0

1,6

2007

Taxa de mortalidade

2,1

1,5

3,0

1,8

3,0

4,6

2,0

2,3

3,2

2,7

3,1

0,9

1,1

2,4

0,7

3,4

2,4

2,3

2008

Tabela 1.7 – Número de óbitos e taxa de mortalidade bruta (SIM) – Brasil e UF de residência, 2001 a 2010

1,7

1,5

2,7

1,9

2,9

4,0

2,3

2,0

2,8

2,3

2,8

0,9

1,9

2,2

0,9

3,2

2,0

1,7

2010

Continua

2,0

1,6

2,8

2,2

3,1

4,5

2,1

1,7

3,2

2,6

3,0

1,1

1,4

2,4

0,5

3,9

2,3

1,3

2009

1 – Tuberculose no Brasil: análise dos últimos dez anos – 2001 a 2010

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212

57

308

58

94

59

23

5425

Santa Catarina

Rio Grande do Sul

Mato Grosso do Sul

Mato Grosso

Goiás

Distrito Federal

Total

5162

19

57

95

63

314

57

192

1158

2002

4987

19

68

70

62

276

59

203

1120

2003

4981

22

68

76

68

281

56

191

1053

2004

4735

15

70

86

66

277

51

169

928

2005

4823

10

65

80

57

242

54

176

970

2006

Numero de óbitos

Fonte: Sistema de Informação sobre Mortalidade (SIM).

1319

Paraná

2001

São Paulo

UF Residência

Continuação

9 4881

4735

50

78

59

290

59

152

910

2008

18

59

87

48

275

46

141

921

2007

4797

6

57

82

67

273

65

122

922

2009

4603

13

47

98

66

258

61

118

851

2010

3,1

1,1

1,2

3,7

2,7

3,0

1,0

2,2

3,5

2001

3,0

0,9

1,1

3,6

2,9

3,0

1,0

2,0

3,0

2002

2,8

0,9

1,3

2,6

2,9

2,6

1,1

2,0

2,9

2003

2,8

1,0

1,3

2,8

3,1

2,6

1,0

1,9

2,7

2,6

0,6

1,2

3,1

2,9

2,6

0,9

1,6

2,3

2005

2,6

0,4

1,1

2,8

2,5

2,2

0,9

1,7

2,4

2006

2,5

0,7

1,0

3,0

2,1

2,5

0,8

1,3

2,2

2007

Taxa de mortalidade 2004

2,6

0,4

0,9

2,6

2,5

2,7

1,0

1,4

2,2

2008

2,5

0,2

1,0

2,7

2,8

2,5

1,1

1,1

2,2

2009

2,4

0,5

0,8

3,2

2,7

2,4

1,0

1,1

2,1

2010

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o que equivale a uma incidência estimada de 4,6/1.000 contatos/ano. Esse achado ratifica a recomendação de que todos os contatos devam ser examinados após o diagnóstico de um caso para identificação precoce de outros doentes e a prevenção de futuros casos. Apesar de a variável ter sido inserida no Sinan em 2007, a expansão da ação não seguiu o mesmo comportamento quando da introdução da variável “institucionalizado”, uma vez que não houve o incremento de contatos examinados nos dez anos analisados. Alguns fatores limitantes como o não preenchimento dos livros de registro, a não atualização dos boletins de acompanhamento e a não compreensão do conceito de contato examinado pelos profissionais de saúde devem ser levados em consideração. No entanto, o resultado encontrado nos remete àpreocupação de que, mesmo com o diagnóstico e tratamento de um caso, pode continuar existindo transmissão bacilar intradomiciliar por um contato não examinado. Para os indicadores que expressam a operacionalização do programa de controle da TB, o problema gerado pelos dados faltantes, conforme discutido anteriormente, torna-se mais relevante. A proporção de casos curados e de casos que abandonaram o tratamento é objeto das principais pactuações nacionais e internacionais. No entanto, o valor mais próximo da realidade só pode ser verificado em aproximadamente 1,5 ano após o diagnóstico do caso. Como o tempo de tratamento é longo, as deficiências na atualização do boletim de acompanhamento do Sinan e no monitoramento do caso podem ser identificadas como possíveis causas da manutenção dos casos sem encerramento. Alguns estados são reconhecidos por apresentar, historicamente, valores iguais ou superiores aos recomendados pela OMS para esse indicador, mas essa não é uma realidade nacional. A variação entre as UF pode expressar o modelo assistencial predominante, a complexidade dos casos diagnosticados, a forma de organização dos serviços de saúde e a qualidade da vigilância. O MS considera o controle da TB uma ação estratégica de responsabilidade da Atenção Básica (BRASIL, 2007a), por acreditar que o acesso ao diagnóstico e tratamento, assim como à sua efetividade, é melhor quando feito nas UBS, principalmente por meio da Estratégia de Saúde da Família (ESF). O PNCT recomenda que a descentralização das

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ações de controle da TB aconteça em todos os municípios brasileiros. No entanto, a relação entre cobertura da Saúde da Família e bons resultados de cura nem sempre estão relacionados (SCATENA, 2009; ABREU, 2007). Um bom exemplo é o estado do Piauí que possui uma das maiores coberturas do país e uma proporção de cura baixa. Casos como esses, merecem ser investigados, com foco, principalmente na qualidade dos serviços prestados. O abandono de tratamento é um dos grandes desafios para o controle da TB atualmente. Homens, usuários de álcool e drogas, portadores de diabetes, casos de coinfecção, casos institucionalizados e pessoas vivendo em situação de rua são reconhecidos como casos mais vulneráveis à ocorrência do abandono. Para esses indivíduos, que apresentam predisposição ao abandono, estratégias alternativas de acompanhamento devem ser realizadas.Outros aspectos mais relacionados aos serviços de saúde também já foram relatados, o que nos leva a concluir que não são somente fatores individuais que determinam uma situação de abandono. É missão do profissional de saúde minimizar os agravantes individuais e impedir que variáveis institucionais contribuam para a ocorrência de desfechos desfavoráveis. Com vistas a contribuir para a redução do abandono de tratamento e prevenir a MDR, o MS mudou seu esquema terapêutico de três drogas para quatro drogas e adotou a chamada dose fixa combinada (DFC) ou “4 em 1”, onde as quatro drogas são reunidas na mesma apresentação farmacológica. Esse fato representou um marco histórico para o controle da doença no país e espera-se que, num futuro próximo, os resultados possam ser mensurados. Diversos estudos já comprovaram a efetividade do TDO para os casos de TB, o que fez com que o MS estimule e preconize a realização do tratamento utilizando essa estratégia (VIEIRA; RIBEIRO, 2008; NTSHANGAA, 2009). Os dois indicadores analisados para o TDO apresentaram tendência de aumento nos anos analisados, mas alguns pontos devem ser levados em consideração na interpretação desse indicador. Até 2010 o conceito de TDO era interpretado de diversas maneiras pelos profissionais de saúde responsáveis pelo tratamento de TB. Por esse motivo, o PNCT elaborou uma norma mais específica para considerar um caso em TDO publicada em seu manual de

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recomendações (BRASIL, 2011). Essa alteração no conceito do TDO deve resultar na redução desse indicador nos próximos anos tornando-o mais próximo da realidade. Além disso, a coleta dessa informação no boletim de acompanhamento do Sinan pode estar superestimando o valor do indicador, uma vez que para todos os casos que têm TDO indicado a variável TDO realizado é preenchida automaticamente pelo sistema, necessitando de atualização caso não seja realizado. A cobertura do TDO dá uma ideia da capacidade instalada no país, pois contabiliza as unidades de saúde que teriam condições de fazê-lo, uma vez que já aplicaram a estratégia a pelo menos um paciente no ano analisado. Isso não significa que as unidades de saúde farão o TDO para todos os seus pacientes, o que constitui uma limitação no uso desse indicador. Apesar de não ser muito significativo, o número de internações por TB sofreu uma redução de 2001 a 2010. As internações por TB podem estar associadas ao diagnóstico tardio e à irregularidade do tratamento, assim como aos casos que tendem a desenvolver as formas mais graves da doença (ARCENCIO, 2007; SOUSA, 2011). O aumento da cobertura da ESF pode estar influenciando na redução do número de internações, pela ampliação da capacidade diagnóstica e acesso ao tratamento. Mesmo com esse comportamento nacional, alguns estados apresentaram aumento do número de internações. A possível explicação para os estados de Santa Catarina e Paraná é a presença de maior volume de casos de coinfecção TB/HIV, quando comparados aos demais estados brasileiros, que pode ocasionar sérias complicações que levem à internação do caso. Estados que apresentem alto percentual de abandono de tratamento também tendem a ter mais internações pela doença, já que esses casos não têm o controle do tratamento. Quanto à análise da mortalidade por TB, o país apresenta tendência de redução há mais de uma década, sendo mais significativa até 2006. O arrefecimento da queda da mortalidade pode ser explicado porque, nesse ano, o MS estabeleceu estratégia para redução de óbitos por causas indeterminadas ou mal definidas. Devido a essa atividade cerca de 300 óbitos a cada ano têm sido atribuídos à TB após investigação. Em 2011, o Brasil alcançou uma das metas da STOP TB Partnership de reduzir a mortalidade em 50% quando comparado aos valores de

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1990. No entanto, ao analisar a mortalidade deve-se atentar para a TB como causa associada ao óbito, já que para os casos de coinfecção, por exemplo, a Aids permanece como causa básica devido aos critérios de classificação das causas de óbito. A subnotificação dos óbitos por/ com TB no Sinan é um problema já relatado na literatura e precisa ser trabalhado pelos estados e municípios (SOUSA, 2011; SELIG, 2004, OLIVEIRA, 2010). A implantação de rotina de investigação dos óbitos por/com TB pode contribuir para a redução desse problema desde que feita sistematicamente e com critérios bem definidos. Outros avanços podem ser descritos quando analisamos os últimos 10 anos de controle da TB no país. A manutenção da TB como prioridade na agenda política de governo, assim como a manutenção de indicadores epidemiológicos ou operacionais da TB nas principais pactuações nacionais devem ser destacados. A criação dos comitês metropolitanos de luta contra a TB, como espaços de articulação entre sociedade civil e governo, em onze regiões metropolitanas do país permitiu a ampliação do estabelecimento de parcerias para as ações de controle. Na área laboratorial, a introdução de testes de biologia molecular em tempo real, o teste rápido, ainda em fase de validação nas condições reais, pode garantir maior agilidade no diagnóstico do caso. Durante muitos anos a OMS adotou uma postura de cobrança em relação ao controle da tuberculose no Brasil, dados os parcos resultados obtidos e a relutância, por parte do país, em adotar as recomendações da Organização. Essa postura contrastava com o reconhecimento aferido aos Programas Nacionais de DST/AIDS (PN-DST/AIDS) e de Imunizações (PNI), considerados modelos internacionais. A partir de 2003, no entanto, com a priorização do enfrentamento da tuberculose e sua eleição como uma das prioridades do Ministério da Saúde (MS), a OMS tem demonstrado seu reconhecimento aos esforços nacionais. Recentes demonstrações desse reconhecimento foram registradas no último relatório da OMS para a tuberculose (OMS, 2011), em que são destacadas a alta detecção de casos e a contribuição do país para a redução da mortalidade por TB no mundo e, em 2012, por meio de uma carta enviada à presidente Dilma Rousseff, o secretário geral da Organização das Nações Unidas, Ban Ki-moon, reconhece e elogia os esforços do governo brasileiro no combate à doença.

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Apesar do reconhecidos avanços, muitos outros desafios ainda devem ser superados para que a meta de eliminação da TB como problema de saúde pública possa ser alcançada. Ao avaliar o passado constatamos que a melhoria dos indicadores não pode ser explicada apenas pelas ações programáticas de controle da tuberculose. Há que se considerar também a determinação social da TB e priorizar a mitigação dos fatores que aumentam a vulnerabilidade de alguns segmentos populacionais à doença e promover ações que propiciem o acesso ao diagnóstico e a adesão ao tratamento. A parceria com os movimentos sociais e a articulação com outros setores, particularmente a Assistência Social, a Justiça e instituições que atuem na promoção dos direitos humanos, da igualdade racial, do combate ao abuso de drogas lícitas (como o tabaco e o álcool) e ilícitas (especialmente o crack), além da articulação com o poder Legislativo, para viabilizar projetos que beneficiem os pacientes com tuberculose e suas famílias, com medidas de suporte social e a inclusão em programas sociais, além de facilitar o acesso aos serviços de saúde. Esses são passos fundamentais para que resultados mais robustos e consistentes sejam alcançados em médio e longo prazos.

Referências ABREU, R. G. Efetividade do tratamento supervisionado para a tuberculose em cinco unidades federadas no Brasil. Dissertação (Mestrado) – Universidade Federal da Bahia, 2007. ARCENCIO, R. A.; OLIVEIRA, M. F.; VILLA, T. C. S. Internações por tuberculose pulmonar no Estado de São Paulo no ano de 2004. Ciência & Saúde Coletiva, n. 12, v. 2, p. 409-417, 2007. BIERRENBACH, A. L. et al. Duplicates and misclassification of tuberculosis notification records in Brazil, 2001-2007. Int J Tuberc Lung Dis, v. 14, n. 5, p. 593-599. 2010. BRASIL. Guia de Vigilância Epidemiológica. Brasília, Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde, Departamento de Vigilância Epidemiológica. Brasília, 2010. 816 p. ______. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Atenção Básica. Política Nacional de Atenção Básica. 4. ed. Brasília, 2007a.

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SELIG, L. B. Óbitos atribuídos à tuberculose no estado do Rio de Janeiro. J. Bras. Pneumol., v. 4, n. 30, p. 417-424, 2004. SOUSA, L. M. O.; PINHEIRO, R. S. Óbitos e internações por tuberculose não notificados no município do Rio de Janeiro. Rev. Saúde Pública, v. 45, n. 1, p. 31-39, 2011. VIEIRA, A. A.; RIBEIRO, S. A. Abandono do tratamento de tuberculose utilizando-se as estratégias tratamento autoadministrado ou tratamento supervisionado no Programa Municipal de Carapicuíba, São Paulo, Brasil. J. Bras. Pneumol., v. 34, n. 3, p. 159-166. 2008. WORLD HEALTH ORGANIZATION. Taxa de incidência e mortalidade dos países. Disponível em: . Acesso em: 25 jul. 2010. ______. Global Tuberculosis Control 2011: WHO report 2011. Geneva: WHO; 2011

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2.1 Rede de monitoramento e avaliação TB Brasil: fortalecimento das ações para o controle da tuberculose O desafio consiste, portanto, em se gerar uma dinâmica que permita colocar em rede o que já existe, construir gradualmente a navegabilidade deste universo, e criar gradualmente, por tabela, a melhoria dos sistemas de elaboração da informação de cada ator do processo. Ladislau Dowbor

Nesses vinte anos do Sistema Único de Saúde (SUS) invoca-se o estrito cumprimento dos seus princípios estruturadores e finalísticos: a universalidade, a descentralização, a integralidade da atenção à saúde, a equidade e a participação popular. Muitos são os avanços do SUS, mas ainda persistem problemas a serem enfrentados para que se possa considerá-lo um sistema público universal que venha prestar serviços de qualidade a toda população brasileira. Esses problemas podem ser agrupados em torno de grandes desafios a superar. Dentre eles, destacam-se: o desafio da universalização; do financiamento; do modelo institucional; do modelo de atenção à saúde; da gestão do trabalho e o desafio da participação popular (BRASIL, 2006a).

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A preocupação com as ações de monitoramento e avaliação é crescente desde a criação do SUS. Diversos movimentos visam o estabelecimento de conceitos, metodologias e práticas. Em 2000, em meio às reformas neoliberais em curso, o tema foi objeto de uma publicação polêmica da Organização Mundial de Saúde – OMS, que teve o mérito de gerar um intenso debate que realçou outros processos em desenvolvimento na Organização Pan-Americana de Saúde – OPAS, uma das unidades regionais da própria OMS, e em países como Reino Unido, Canadá e Austrália, atentos à questões como as da equidade, as dimensões sociais do processo saúde-doença e a reorganização dos serviços e ao direito à saúde. Quando transcorremos sobre a tuberculose no SUS, apesar dos grandes avanços da medicina, a doença é uma grande preocupação no contexto da saúde pública. Os números de casos novos e de óbitos são alarmantes, mas a tuberculose tem cura se for seguido corretamente o tratamento que é oferecido em todo Sistema Único de Saúde – SUS. Em 2003 o Brasil tentou a inserção como beneficiário no Fundo Global para a obtenção de subsídios destinados a apoiar as ações de controle da tuberculose. Essas tentativas esbarravam sempre em algum obstáculo, ou pela condição econômica em que o Brasil está frente a outros países candidatos, ou devido a algumas exigências por parte da instituição e pela conformação do Mecanismo de Coordenação de País (MCP) como instância responsável pela apresentação da proposta brasileira. O Fundo Global é uma parceria público-privada única, dedicada a captar e desembolsar recursos adicionais para a prevenção e tratamento do HIV/AIDS, tuberculose e malária. Essa parceria, que congrega governos, sociedade civil, setor privado e comunidades afetadas, representa uma nova abordagem ao financiamento internacional da saúde. O Fundo Global trabalha em colaboração com outras organizações bilaterais e multilaterais para complementar os esforços já existentes em relação às três doenças. Em junho de 2005 o Brasil formalizou a Proposta Brasileira ao Fundo Global, elaborada desde o ano anterior pelo Comitê Brasileiro para o Fundo Global, base constitutiva do MCP brasileiro.  O papel do Ministério da Saúde e da OPAS foi decisivo nesse processo.  

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O projeto brasileiro, denominado Projeto Fundo Global TB Brasil, foi finalmente aprovado em setembro de 2005. Prevendo a aceleração do alcance das metas definidas para o Programa Nacional de Controle da Tuberculose (PNCT), propôs dar início a novas atividades que contribuíram para a melhoria da cobertura do TDO, com a consequente redução de incidência, prevalência e mortalidade. Em junho de 2008, na cidade de Salvador-Bahia, o Fundo Global TB Brasil realizou o I Encontro Nacional de Monitoramento e Avaliação onde os seguintes aspectos foram abordados: (1) Dificuldade na coleta, registro, consolidação, transmissão, avaliação e retroalimentação de dados, relacionados aos indicadores epidemiológicos e operacionais da tuberculose; (2) Discussão de uma proposta de desenvolvimento de um software com a finalidade de captar de forma mais rápida dados necessários para a prestação de contas do projeto; (3) Criação de uma Rede de Monitoramento e Avaliação das ações do Projeto. Cada vez mais se torna imprescindível implementar atividades de avaliação contínuas sobre a efetividade do programa de tuberculose e de intervenções específicas que subsidiem os gerentes de programas a tomar decisões acertadas. Em setembro de 2008, realizada em Brasília, ocorreu uma reunião ampliada para discussão de estratégias para monitoramento e avaliação do projeto brasileiro, nos 10 Estados e nos 57 municípios brasileiros da área de atuação do projeto Fundo Global TB Brasil, que culminou na criação da Rede de Monitoramento e Avaliação Tuberculose Brasil (Rede M&A TB Brasil). No caso do Projeto brasileiro, essa articulação é feita por intermédio dos Comitês Metropolitanos, instâncias colegiadas de caráter consultivo e propositivo para a discussão dos aspectos relativos ao planejamento e ao monitoramento e avaliação das atividades do Projeto, de acordo com a realidade de cada região metropolitana. Cada comitê é composto com a participação conjunta de governos e de instituições da sociedade civil. A Rede de M&A TB Brasil, construída a partir dos atores dos comitês metropolitanos de controle da tuberculose, tem o desafio de promover as relações de trabalho e a melhoria do monitoramento e avaliação dos indicadores da tuberculose no país, além de desenvolver

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ações, por meio da troca de informações e experiências entre profissionais, instituições governamentais e sociedade civil, visando o controle da tuberculose. A proposta foi dividir os 10 Estados, que inicialmente compuseram a Rede, em 4 pontos focais e se definir “animadores”/ representantes de cada localidade. São instâncias regionais destinadas a apoiar os membros da Rede de M&A TB Brasil no cumprimento de suas atribuições, constituindo-se em interlocutor e articulador dos diversos segmentos que atuam no controle da tuberculose. Os pontos da Rede de M&A TB Brasil foram articulados, inicialmente, nos seguintes grupos de estados: Ponto 1 – Rio de Janeiro e São Paulo; Ponto 2 – Minas Gerais e Rio Grande do Sul; Ponto 3 – Amazonas, Maranhão e Pará; e, Ponto 4 – Bahia, Ceará e Pernambuco. São constituídos por representantes dos Programas de Controle da Tuberculose, DST/AIDS, Atenção Básica, Sistema de Informação de Agravos de Notificação (SINAN), Laboratórios, Sistema Prisional, Conselhos Estaduais e Municipais de Saúde e Organizações da Sociedade Civil. Nos meses de novembro e dezembro de 2008 realizaram-se as reuniões dos quatro pontos focais da Rede M&A TB Brasil onde foram discutidas as propostas de cada ponto para a estrutura, organograma, funcionamento, forma de comunicação e fluxos da Rede em âmbito, municipal, regional e nacional. Participaram destas reuniões, além dos membros do Comitê Gestor, as coordenações estaduais do PCT, responsáveis pela informação em TB no PCT, interlocutores do SINAN nos estados e técnicos do SINAN nos municípios, representantes de laboratórios, representantes de Programas de DST/AIDS, representantes da Atenção Básica, profissionais de saúde de unidades básicas de saúde visitadas pelo PNCT em 2008 e representantes da sociedade civil. As primeiras reuniões dos pontos buscaram construir também espaços técnicos, democráticos e participativos. Em um espaço composto por membros da sociedade civil organizada, trabalhadores da saúde e do governo estadual/municipal, discutiram-se práticas de monitoramento e avaliação das políticas de controle da tuberculose, além de da identificação de atividades importantes para o acompanhamento da situação da doença nos diversos locais.

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A participação política no Brasil democrático tem sido marcada por dois fenômenos importantes: a ampliação da presença da sociedade civil nas políticas públicas e o crescimento das chamadas instituições participativas. Do lado da sociedade civil, diversos atores pertencentes a esse campo político reivindicaram, desde o final do período autoritário, uma maior presença em instituições encarregadas da deliberação sobre políticas públicas nas áreas da saúde, assistência social e políticas urbanas (AVRITZER, 2007). Nos Programas de Controle da Tuberculose, a sociedade civil busca no processo de organização, pautar assuntos pertinentes ao acesso dos usuários ao sistema único de saúde, ao financiamento mais desburocratizado, a um tratamento com qualidade e também discussões referentes aos benefícios sociais, referendando assim uma gestão participativa e democrática. Para consolidar todas as reuniões dos pontos, bem como organizar o processo de institucionalização do M&A, realizouse a I Assembleia Nacional da Rede M&A TB Brasil nos dias 17 e 18 de fevereiro de 2009 em Brasília, onde se definiu a estrutura de funcionamento com a criação do Comitê Gestor Nacional, a Criação de fóruns municipais da Rede de M&A. Com isso, em março/abril de 2009, a Rede de Monitoramento e Avaliação Tuberculose Brasil (Rede de M&A TB Brasil) selecionou, dentre os participantes dos Comitês Metropolitanos, vinte e quatro representantes, sendo um membro do governo e um da sociedade civil para os dez estados da linha de atuação do Projeto Fundo Global, além de dois representantes do projeto e dois representantes do PNCT, para integrar seu Comitê Gestor Nacional, que tem o seu papel indissociável na organização do exercício das atividades de controle da tuberculose nos estados que está inserida. Nessa oficina definiu-se a missão da Rede de M&A TB Brasil: Promover o fortalecimento das relações de trabalho e a melhoria do monitoramento e avaliação dos indicadores e das ações desenvolvidas, através da troca de informações e experiências entre profissionais, instituições governamentais e sociedade civil, visando o controle da TB.

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O conceito de sociedade civil em Gramsci tem uma dimensão claramente política, enquanto espaço de luta de classe pela hegemonia e pela conquista do poder político por parte das classes subalternas (COUTINHO, 2002). Para alcançar os objetivos, o Comitê Gestor da Rede de M&A tem as seguintes atribuições: 1) organizar, coordenar, normatizar, estruturar e gerenciar a Rede; 2) coordenar a elaboração do regimento da Rede; 3) definir os moderadores e administradores do fórum virtual; 4) captar, mobilizar e gerenciar recursos; 5) planejar e organizar eventos, inclusive as reuniões presenciais; 6) apresentar pautas para o fórum virtual; 7) coordenar as informações e experiências a serem compartilhadas virtualmente; 8) incluir, na agenda das instituições que fazem parte da Rede, os temas definidos para uma agenda de ação comum; 9) avaliar inclusão de membros e cadastrar instituições/pessoas; 10) viabilizar participação de atores sociais; 11) assegurar sistematização dos produtos das discussões; 12) encaminhar as decisões tomadas em assembleia; 13) ser o elo da Rede com outras instâncias governamentais e não governamentais; 14) facilitar a execução das ações de Rede nos diferentes níveis e entre os diferentes atores; 15) apoiar a implantação e mobilização da política nacional para a destinação de recursos públicos para o controle da TB; 16)assegurar o monitoramento e a avaliação das ações da Rede; 17) divulgar os resultados e impactos das ações da rede e do controle da TB e agendas. Na 2a rodada das reuniões dos pontos focais da Rede, o objetivo foi (1) discutir a relação do monitoramento e avaliação, com o planejamento, a vigilância em saúde e o controle social; (2) Monitorar e avaliar os planos municipais de controle da tuberculose; com o intuito de contribuir no monitoramento e na avaliação das ações e metas estabelecidas por programas e projetos para o controle da tuberculose de governos estaduais, municipais, conselhos de saúde e organizações da sociedade civil; (3) Estudar a ampliação e a sustentabilidade da Rede, incorporando suas ações nos planejamentos de estados e municípios (governo e sociedade civil). As reuniões aconteceram nos diversos estados que compõem a Rede, sendo: Ponto 1 – Rio de Janeiro e São Paulo (23 de junho de 2009); Ponto 2 – Minas Gerais e Rio Grande do Sul (1o de julho de 2009); Ponto

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3 – Amazonas, Maranhão e Pará (16 de junho de 2009) e Ponto 4 – Bahia, Ceará e Pernambuco (8 de julho de 2009). Nesta reunião questionou-se como auxiliar os PCT nas ações de monitoramento e avaliação nos estados e municípios. O Comitê Gestor funcionava com uma visão nacional, com os níveis intermediários que eram os pontos focais e faltavam às discussões locais (municipais). Discute-se a importância dessa ramificação e a necessidade da construção de um Planejamento Estratégico, com a inclusão da educação, da assistência social e da segurança pública nas discussões, com o resgate dos indicadores apresentados nos pontos focais da Rede e pactuação de indicadores mínimos para o seu acompanhamento. Foi proposto elaborar um instrumento padrão de planejamento, monitoramento e avaliação a ser utilizado pelos estados, municípios e organizações da sociedade civil que compõem a Rede M&A, reavaliados na próxima reunião dos pontos. Na 3a reunião dos pontos, o objetivo percorreu a avaliação das ações da Rede M&A TB Brasil no ano e a sustentabilidade das ações dos comitês metropolitanos. As reuniões ocorreram nos meses de outubro a dezembro de 2009 e buscaram avaliar como as reuniões dos pontos estavam propiciando a troca de experiências entre os estados e a efetividade deste trabalho por ponto. A discussão da sustentabilidade das ações foi um tema importante e norteador na tomada de decisão sobre a sustentabilidade das ações da Rede M&A TB Brasil. A avaliação buscou ser trabalhada com visão ampla, orientada por um julgamento de valor, algo eminentemente qualitativo, focalizada sobre processos complexos. Neste caso, orientou-se na discussão de efetividade das ações e realização do monitoramento e avaliação do planejamento estadual do comitê metropolitano. A importância de atores com foco na mobilização, participação democrática e envolvidos nos processos de planejamento, monitoramento e avaliação da Rede, facilita a reflexão e favorece a articulação entre as diferentes atividades e áreas de cada comitê para a definição de um Plano Regional de Controle da Tuberculose adequado às características e às especificidades de cada região, em curto e médio prazo. Como diz Gandin (1994): “Se alguém quer que as pessoas participem, deve, antes de nada, levá-las a sério”.

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Em janeiro de 2010, o Comitê Gestor da Rede de M&A – TB Brasil se reuniu no Rio de Janeiro-RJ, para discutir a pauta e os critérios de participação na II Assembleia da Rede M&A TB Brasil, que teria por objetivos: (1) discutir as propostas elaboradas pelos pontos; (2) constituir a estrutura e funcionamento da Rede; (3) eleger os membros do novo Comitê Gestor, que ficaria responsável pela articulação nacional da Rede M&A TB Brasil e sua ampliação para os demais estados. Na 4a Reunião dos pontos focais (2010), ocorreram: PONTO 1 (RJ/SP/CMA) –(Rio de Janeiro); PONTO 2 (RS/MG) (Porto Alegre); PONTO 3 (AM/MA/PA) – (Manaus) e PONTO 4 (BA/CE/PE) – (Recife), o objetivo foi implantar processos de monitoramento e avaliação de indicadores e ações para o controle da Tuberculose; expandir a Rede de Monitoramento e Avaliação para os demais estados do Brasil até dezembro de 2010; formar recursos humanos nos estados em Planejamento, Monitoramento e Avaliação; promover a comunicação em Planejamento, Monitoramento e Avaliação. Durante o ano de 2010, a discussão do papel da Rede M&A nas ações de controle da tuberculose dos diversos estados evoluiu e expandiu para diversos atores da saúde pública e para a institucionalização do M&A. Institucionalização aqui entendida como o processo pelo quais dispositivos institucionais são criados, modificados ou suprimidos. Esses últimos devem ser compreendidos enquanto recursos, estimativas, procedimentos, orçamento, participação dos atores envolvidos e monitoramento, além de organizações e de regras que contribuem ao desenvolvimento e à perenidade da prática avaliativa dentro de um espaço definido. Nos estados que compõem a Rede M&A é possível relatar alguma das estratégias que cada estado buscou para fortalecer e institucionalizar a Rede M&A. O Rio de Janeiro estreitou a discussão sobre o monitoramento e a avaliação das ações das Organizações de Sociedade Civil (OSC). Diante da constatação de que as OSC precisam se comunicar mais com as coordenações municipais para encontrarem soluções em parceria, as OSC planejaram que fariam relatórios mensais de suas atividades para que fossem publicados no fórum da Rede e pudessem servir de base para reuniões com os programas de controle da tuberculose. Além

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da instituição da cultura de planejamento e registro das ações para monitoramento e avaliação de resultados, OSC e governo instituiriam pauta de discussão sobre o monitoramento de ações e indicadores nas reuniões dos Comitês Metropolitanos. O Instituto de Doenças do Tórax, da UFRJ, entrou na Rede com a expectativa de que se eleja um representante do programa de controle da tuberculose neste instituto para que o mesmo faça a interlocução entre a instituição e a Rede de M&A TB Brasil e divulgação de atividades do Programa. A Costa da Mata Atlântica identificou um ambiente ótimo entre programas para que se institua em Santos um comitê municipal e intersetorial para um planejamento conjunto de ações que potencializem o trabalho de todos os profissionais de saúde e ativistas da sociedade civil. Além de dedicar um período das reuniões do Comitê Metropolitano às discussões sobre o monitoramento e a avaliação de indicadores e ações de controle da TB. A capital São Paulo, com rotinas mais estruturadas de M&A, manterá as reuniões de avaliação trimestrais, que já realiza desde 1998. Serão realizados, como nos anos anteriores, o monitoramento dos boletins mensais de acompanhamento de casos, o monitoramento e a avaliação de indicadores e ações nas unidades prisionais e unidades de saúde. A novidade, em 2010, ficará por conta da implementação do sistema de informação TBWEB no monitoramento dos pacientes em quimioprofilaxia e dos contatos examinados. No Rio Grande do Sul haverá um importante investimento na sensibilização dos gestores para a importância do monitoramento e da avaliação para a melhoria dos indicadores e do planejamento em TB, ressaltando a contribuição que a Rede de M&A pode oferecer a esse processo. O estado instituirá um grupo de M&A que acompanhará e analisará indicadores do estado e dos municípios, assim como as ações dos programas e da sociedade civil. Além da busca por estratégias de divulgação dos resultados obtidos. Minas Gerais divulgará as informações registradas em relatório com resultados de ações e indicadores dos programas, OSC e Rede de M&A aos Conselhos Municipais de Saúde, coordenadores dos Programas Municipais de Controle da Tuberculose, Secretários Municipais da Saúde, Coordenadores da Atenção Básica, interlocutores do SINAN,

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coordenadores de tuberculose nos laboratório e Coordenação Estadual. O Estado de Minas Gerais incluirá nas duas reuniões da Parceria Mineira para o Controle da Tuberculose, o fortalecimento dos conceitos de planejamento, monitoramento e avaliação. A avaliação de ações e indicadores ganha destaque no Amazonas. Trinta pessoas entre representantes do governo e da sociedade civil dos municípios de Manaus, Itacoatiara e Parintins, Belém, Ananindeua, Marituba, Benevides, Santa Bárbara, São Luís, São José do Ribamar, Paço do Lumiar e Raposa, vão se reunir presencialmente para discutir resultados obtidos em seus territórios e definir estratégias de ação. Aproximando municípios capacitados em planejamento, monitoramento e avaliação também haverá reuniões por videoconferência para monitoramento de atividades planejadas. Visitas de M&A serão realizadas e monitoradas semestralmente e divulgadas para os pares. Amazonas, Pará e Maranhão também incluirão pauta específica de avaliação das visitas de monitoramento na reunião do Comitê Metropolitano logo após a realização das mesmas. Será um momento importante para que municípios troquem experiências de monitoramento e aprimorem suas práticas de avaliação. Bahia, Ceará e Pernambuco destacaram a importância da realização das visitas de monitoramento aos 12 municípios prioritários desta região. Avaliações e relatórios das visitas também serviram de base para replanejamento de ações de controle da tuberculose. Instituíram uma pauta de M&A nas reuniões de seus respectivos Comitês Metropolitanos e, a partir de 2010, observou-se que as atas das reuniões tinham conteúdo específico sobre os resultados de ações, planejamentos estratégicos e indicadores monitorados. É importante destacar que em todas as reuniões ficou exposta e pactuada a necessidade de inclusão da pauta de monitoramento e avaliação em reuniões dos comitês metropolitanos, além disso, a divulgação de resultados foi tema abordado em todos os locais como estratégia para mostrar o trabalho que é feito. Cabe ressaltar que não se deve negligenciar os saberes prévios da sociedade civil, da classe trabalhadora e suas histórias de vida, é preciso incorporar esse repertório cultural, linguístico e político ao processo de construção da Rede M&A, a partir de um trabalho formal,

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sistematizado e planejado de forma significativa e contextualizada, realizando a passagem dos saberes informais aos saberes formais, o que Paulo Freire (2002) denomina de passagem – note-se, passagem e não ruptura – da curiosidade ingênua para a curiosidade epistemológica e da heteronomia dependente para a autonomia responsável. A sociedade civil é o lugar onde se processa a articulação institucional das ideologias e dos projetos classistas. Ela expressa a luta, os conflitos e articula, contraditoriamente, interesses estruturalmente desiguais. Por isso, concebê-la sem o corte classista, como não contraditória, homogênea e articuladora de instituições indiferenciadas, “tende a minimizar a percepção dos conflitos sociais e do seu papel na transformação social” (DIAS, 1996, p. 114). Remete-se à citação de Ladislau Dowbor no início do documento, que fala da readequação dos processos, ou seja, não se pretende modificar nada, mas simplesmente fazer com que seja visto de forma universal por todos. A formação de recursos humanos em um processo novo é importante. Por esse motivo foram realizadas 10 oficinas de capacitação em noções básicas em planejamento, monitoramento e avaliação, uma em cada região metropolitana do projeto Fundo Global TB Brasil, além da presença de alguns técnicos de outros estados. Sendo assim, a execução das atividades da Rede de M&A 2010 iniciou com o curso de Noções Básicas de Planejamento, Monitoramento e Avaliação, com o objetivo de fortalecer a cultura de monitoramento e avaliação em programas de tuberculose e projetos de organizações da sociedade civil. O curso teve como público: membros dos Comitês Metropolitanos – coordenadores municipais e estaduais de TB e membros da sociedade civil; e, Profissionais que sejam identificados pelos CM que tenham perfil para desenvolver ações de M&A nos seus locais de trabalho. Foram abordados conteúdos que perpassavam pelas: (1) Redes, Territórios e Valores do SUS; (2) Modo de realizar planejamento, monitoramento e avaliação; (3) Definição, conceitos e exemplos de indicadores; (4) Descrição das etapas de planejamento e dos elementos para realizar a análise situacional; (5) Componentes de um programa e análise situacional; (6) Conceitos de objetivos, metas e atividades; (7) Matriz de

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planejamento, monitoramento e avaliação; (8) Conceitos e pressupostos do monitoramento; (9) Definição de monitoramento e indicadores; (10) Instrumentos de registro; (11) Definição, vantagens e limitações de um modelo lógico; (12) Conceitos, pressupostos, etapas e métodos da avaliação; e (13) Para que servem os relatórios. As oficinas foram realizadas em todo o território nacional e contaram, no seu final, com a participação de 284 pessoas capacitadas, sendo 198 pessoas do governo e 86 pessoas de organizações da sociedade civil que a partir de agora podem apoiar mais nas ações de M&A no âmbito local. A Rede toda já incorporou a necessidade de divulgar a importância do planejamento, do monitoramento e da avaliação. Para isso é preciso identificar parceiros que ajudem a comunicar e colocar em prática o que se planejou. São necessárias reuniões para divulgação de informações, parceria com assessorias de comunicação oficiais, articulação com os programas de DST/AIDS, inclusão de universidades como apoio a difusão de informações, produção de boletins, materiais informativos e até vídeos. Assim, será muito mais significativo estudar, pesquisar, aprender e socializar a construção do conhecimento nessa dupla passagem de Paulo Freire. Portanto, para que possamos construir, promovendo a igualdade de gênero, raça, respeitando às diferenças, as diversidades que compõe a raça humana e ainda empoderando mulheres e homens cotidianamente. Construída com mecanismos participativos e democráticos, a Rede M&A TB Brasil vem formando recursos humanos do governo e da sociedade civil, capazes de conduzir a discussão e o processo de monitoramento e avaliação em níveis local, regional e nacional. Ao incorporarem a cultura de M&A, os membros da Rede M&A TB Brasil vêm se constituindo como referências, instrumentos vivos da avaliação continuada de indicadores que se revertam no fortalecimento de ações que promovam os resultados e o impacto para o controle da tuberculose e contribuam para o fortalecimento e desenvolvimento da capacidade técnica nos diversos níveis do Sistema Único de Saúde (SUS). Em uma rede todos são iguais, todos têm iniciativa, todos são sujeitos de sua ação e corresponsáveis pela ação da rede, todos

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guardam sua liberdade. Esta é a construção da Rede de Monitoramento e Avaliação, que constrói, propõe e amplia suas ações para todos os estados brasileiros. Observa-se a necessidade constante de interlocução e integração com as áreas que discutem CAMS (comunicação, advocacia e mobilização social) dentro do PNCT e do Projeto Fundo Global TB Brasil, com o intuito que fortalecer esse espaço de articulação dos comitês metropolitanos. Neste intuito, na oficina de sustentabilidade das ações dos comitês metropolitanos, em fevereiro de 2011, retoma-se a discussão de uma missão única que congregue os comitês metropolitanos à Rede M&A TB Brasil para construir um olhar que aproxime os atores envolvidos no controle da tuberculose. A atual missão dos grupos supracitados é: Ser um articulador entre governo e sociedade civil, buscando integração e contribuição para as políticas públicas do controle da tuberculose no país, dando visibilidade às ações de mobilização, advocacy, comunicação social, monitoramento e avaliação, com vistas à garantia da cidadania e defesa dos princípios e das diretrizes do SUS. (OFICINA DO RJ, 2010)

Avaliar intervenções, enquanto ações de natureza transformadora exige suficiente flexibilidade de modelos e métodos utilizados pelo avaliador, de forma a permitir lidar com inovações identificando seus efeitos esperados e inesperados. Para desempenhar este papel, a avaliação deveria estar orientada para a ação, para criação de oportunidades de aprendizado diversificado, participativo, não-hierarquizado, portador de sentido, interdisciplinar, válido, prospectivo e democrático. A Rede de M&A TB Brasil veio com a proposta de construir e fundamentar outra postura dos atores da tuberculose, na busca de outras respostas no controle da doença, com um projeto, uma meta bem definida de institucionalização do M&A no país. Nestes três anos de construção da Rede M&A, muitos enfrentamentos políticos e ideológicos foram necessários para fundamentar este outro pensar do monitoramento e avaliação. Somente o

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tempo e a construção diária podem relatar como este espaço participativo entre sociedade civil e governo pode gerar ações de cooperação para a prevenção, a cura, a adesão ao tratamento, resultando na diminuição do abandono, a atividades colaborativas para a coinfecção TB-HIV, a TBMDR e o fortalecimento do TDO. Precisam-se avaliar as mudanças do dia a dia (tanto nos serviços como na sociedade civil organizada), as conquistas e ganhos do projeto inicialmente financiado pelo Fundo Global TB Brasil e a incorporação das ações ao PNCT por seu impacto no fortalecimento das ações no controle da tuberculose no nosso país. Em 2011, o PNCT constrói estratégias para sustentabilidade e continuidade das ações do Projeto Fundo Global, com comprometimento e fortalecimento das instâncias mobilização social, como estratégia de controle social na tuberculose e amplia para os demais estados do Brasil, espaços de parcerias com a sociedade civil, inicialmente com a implantação do comitê estadual de controle da tuberculose no Estado de Santa Catarina, em setembro de 2011 e para os Estados do Espírito Santo/Mato Grosso/ Mato Grosso do Sul/Sergipe/Tocantins no ano de 2012. Essa é apenas uma ação de sustentabilidade do Projeto Fundo Global, envolvendo diretamente os comitês metropolitanos e a Rede M&A TB Brasil. Outras ações como os incentivos sociais, biossegurança, atividades colaborativas entre populações vulneráveis, qualidade laboratorial, são discussões que fortalecem o “tripé” de controle da tuberculose: detecção, diagnóstico e tratamento. É uma oportunidade para os gestores, os trabalhadores e a sociedade civil organizada fortalecerem e centrarem esforços para o planejamento, monitoramento e avaliação conjunta das ações de controle da tuberculose em suas regiões de saúde. A análise mostra claramente que a capacidade de institucionalização da avaliação como instrumento para melhorar o sistema de saúde é paradoxal, embora justificada pela suposição de que a informação produzida contribua para racionalizar os processos de decisão das políticas de saúde no país. Continuar acompanhando as atividades, a corresponsabilização das ações dos governos, é um foco importante na sensibilização dos gestores e parceiros. Utilizar a ferramenta do M&A para o planejamento

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das ações colaborativas, no controle social, no ativismo cotidiano é um importante elo para o apoio crítico-reflexivo no SUS. A Rede foi fundamentada, tecida e construída com a parceria entre governo e sociedade civil, de acordo com os princípios do SUS e que neste momento histórico a importância da sustentabilidade da Rede aumenta a responsabilidade dos governos federal, estaduais e municipais, para fortalecimento das ações da sociedade civil, dos recursos humanos da saúde e para os gestores da saúde. Contudo, a descentralização das ações de M&A nos diversos espaços que compõe os comitês metropolitanos, os comitês estaduais, os conselhos de saúde, os fóruns, as redes em geral, fortalecem a institucionalização e caracterizam as redes locais como espaços “ricos” em debates e informações para controlar uma doença que a cada dia se mostra um problema de saúde pública mais presente. Na sociedade civil, de acordo com Bohman (2000, p. 57), “a razão pública é exercida não pelo Estado, mas na esfera pública de cidadãos livres e iguais”. Assim, confirma-se o fato de que a participação não substitui nem um ator social e sim reconfigura a participação popular e democrática como espaço essencial no controle da tuberculose no Brasil.

Referências AVRITZER, Leonardo. Teoria democrática e deliberação pública. Lua Nova, São Paulo, v. 49, p. 25-46, 2000. ______.Sociedade civil, instituições participativas e representação: da autorização à legitimidade da ação. DADOS – Revista de Ciências Sociais, Rio de Janeiro, v. 50, n. 3, p. 443-464, 2007. Disponível em: . Acesso em: 14 maio 2012. BOHMAN, J. La democracia deliberativa u sus críticos. Metapolítica, México, v. 4, n. 14, p. 48-57, abr./jun. 2000. BRAVO, Maria Inês Souza. Gestão democrática na saúde: a experiência dos conselhos na região metropolitana do Rio de Janeiro. In: ENCONTRO NACIONAL DE PESQUISADORES EM SERVIÇO SOCIAL, 7., v. 3. Anais... Brasília: ABEPSS, 2000. CONTANDRIOPOULOS, A. P. et al. A avaliação na área da saúde: conceitos e métodos. In: HARTZ, Z. M. A. (Org.). Avaliação de saúde: dos modelos

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conceituais à prática na análise de implantação de programas. Rio de Janeiro: FIOCRUZ, 1997. COUTINHO, Carlos Nelson. Gramsci e a sociedade civil. Disponível em: . Acesso em: 20 nov. 2003. DENIS, J. L.; CHAMPAGNE, F. Análise da implantação. In: HARTZ, Z. M. A. (Org.). Avaliação de Saúde: dos modelos conceituais à prática na análise de implantação de programas. Rio de Janeiro: FIOCRUZ, 1997. DIAS, Edmundo Fernandes. Sobre a leitura dos textos gramscianos. In: DIAS, Edmundo Fernandes et al. O outro Gramsci. São Paulo: Xamã, 1996. DOWBOR, Ladislau. A reprodução social. Petrópolis: Vozes, 1998. LUZ, Madel Therezinha. Duas questões permanentes em um século de políticas de saúde no Brasil republicano. Ciência e Saúde Coletiva, v. 5, n. 2, p. 293-312, 2000. PFGTB – Projeto Fundo Global Tuberculose Brasil & PNCT-Programa Nacional de Controle da Tuberculose/SVS/MS. Oficina de Trabalho dos Comitês Metropolitanos. Rio de Janeiro, 2011.

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3 Monitoramento e Avaliação no Programa Nacional de Controle da Tuberculose: a experiência das visitas de monitoramento

3.1 Introdução O monitoramento e a avaliação das ações de Vigilância em Saúde orientam a tomada de decisões e qualificam o processo de gestão. São de responsabilidade das três esferas de gestão e devem ser realizados de forma integrada, considerando os aspectos da vigilância, promoção e atenção à saúde; com base nas prioridades, objetivos, metas e indicadores de monitoramento e avaliação do Pacto pela Saúde, das programações das ações e mais recentemente da Agenda Estratégica da Secretaria de Vigilância em Saúde; e com metodologia acordada na Comissão Intergestores Tripartite (BRASIL, 2010). O Programa Nacional de Controle da Tuberculose (PNCT), como parte da Secretaria de Vigilância em Saúde do Ministério da Saúde (SVS/ MS), utiliza o Monitoramento e Avaliação (M&A) como ferramenta para a priorização de ações na esfera nacional e local e para o estabelecimento de políticas públicas. As atividades de M&A do PNCT estão agrupadas conforme o método de aplicação em: indireto e direto. O primeiro consiste no acompanhamento da elaboração e execução dos planos de trabalho, assim como de indicadores epidemiológicos e operacionais contidos em pactuações internacionais e nacionais. O monitoramento direto tem como uma das suas atividades as visitas técnicas específicas e, mais sistematicamente, as visitas de monitoramento e avaliação. Entende-se a visita de monitoramento como uma ação educativa,

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que possibilita a análise e a avaliação da efetividade das estratégias e dos métodos de trabalho. Proporciona também oportunidade para orientar e motivar os profissionais, visando ao aperfeiçoamento de habilidades e de aprendizagem. Como uma das principais atividades de acompanhamento das ações de controle da tuberculose (TB) nos estados e municípios feita pelo PNCT, as visitas de M&A foram organizadas de forma articulada e integrada entre as diversas áreas de PNCT, outros parceiros governamentais do MS e sociedade civil. O objetivo desse capítulo é descrever como essa atividade se organizou ao longo dos anos e quais as propostas futuras para a sua manutenção como prioridade para as ações de controle da TB no país.

3.2 Histórico 3.2.1 Antes de 2007 A prática de monitoramento das ações destinadas ao controle da tuberculose pelo nível nacional é antiga, mesmo antes do surgimento do Programa Nacional de Controle da Tuberculose. No entanto, o monitoramento e avaliação foi introduzido amplamente nos programas de saúde a partir de 2003, sendo o Programa Nacional de Doenças Sexualmente Transmissíveis e Aids o pioneiro no âmbito da Secretaria de Vigilância em Saúde. Coma instituição do programa nacional, em 2002, o PNCT realiza visitas de M&A aos estados brasileiros para acompanhamento das ações de controle da TB desenvolvidas pelos programas (PCT) estaduais e municipais. Anteriormente chamadas de “supervisão”, nos primeiros anos eram realizadas de forma separada por cada área técnica do PNCT e seu principal objetivo era verificar a implementação de normatizações específicas. Além disso, utilizavase oficinas macrorregionais anuais para reunir os estados, municípios prioritários e técnicos da esfera federal para compartilhar as dificuldades de implantação de algumas ações, monitoramento de indicadores epidemiológicos, troca de experiências bem-sucedidas e elaboração de um plano de trabalho conjunto. A implantação da estratégia Directly Observation Treatment, Short-Course (DOTS), a necessidade de atualização dos livros de registro

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para acompanhamento dos casos e implantação do livro de sintomáticos respiratórios na rotina de atendimento dos casos suspeitos e confirmados de TB, demandaram a necessidade de capacitar os profissionais para a utilização desses instrumentos e acompanhar sistematicamente os estados e municípios para garantir a implantação dessa política. Nesse período, foi criado então, com apoio da Organização Pan-americana de Saúde (OPAS), um grupo técnico formado por enfermeiros de algumas secretarias estaduais e municipais de saúde com experiência na execução das ações do PCT ou em atividades de supervisão e de ensino. Durante a constituição desse grupo verificou-se a necessidade de trazer outros profissionais para compô-lo, como médicos e educadores em saúde, que foram chamados, a partir de então, de profissionais aliados. O primeiro trabalho realizado pela equipe de enfermeiros e profissionais aliados foi coordenar seis oficinas regionais que tinham como objetivo elaborar os planos estaduais de implantação da estratégia DOTS nos 315 municípios considerados prioritários na época para a esfera nacional. As oficinas foram realizadas em Vitória-ES, com os estados da Região Sudeste; em Brasília-DF, com os da Região Sul; em Campo Grande-MS, com os estados das regiões Norte e Centro-Oeste; em Salvador-BA e João Pessoa-PB, com os estados do Nordeste. Como parte da implantação ou implementação dos sistemas de registros da TB (livro de registro de pacientes e acompanhamento de tratamento dos casos de tuberculose, ficha de acompanhamento da tomada diária da medicação e livro de registro de sintomático respiratório), foi necessário revisar tecnicamente os instrumentos existentes e planejar a metodologia das oficinas de implantação. A primeira oficina foi realizada em São Luís-MA, quando foi elaborado um plano para implantação no restante do país, com 21 oficinas estaduais para os municípios prioritários. No final de 2006, também em São Luís, foi realizada uma oficina do grupo para avaliação do trabalho realizado durante o ano e o planejamento para o primeiro monitoramento nos serviços de saúde da capital e do município de São José de Ribamar que ocorreu em 2007. Sendo assim, em 2006, os estados foram capacitados e nos anos seguintes os mesmos recebiam supervisões do PNCT. Além de acompanhar a implantação dos livros de registros, essa atividade teve como objetivo realizar diagnóstico da estrutura de funcionamento dos

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PCT locais, com o intuito de obter informações gerais de laboratório, assistência farmacêutica, diagnóstico e tratamento.

3.2.2 Após 2007 Em 2007, com o início do projeto de Fortalecimento da Estratégia TS/DOTS em Grandes Centros Urbanos com Alta Carga de TB no Brasil, aceito pelo The Global Fund to Fight AIDS, Tuberculosis and Malária em 2005, as visitas de M&A do PNCT ganharam mais um parceiro para o seu desenvolvimento. O Projeto tinha um forte componente de M&A e para o alcance do objetivo de fortalecer a estratégia do tratamento supervisionado para o diagnóstico precoce e o tratamento oportuno, o Projeto Fundo Global (PFG), incorpora as visitas de M&A como estratégia de acompanhamento e mobilização local. O marco inicial dessa nova etapa foi uma oficina de trabalho que ocorreu em fevereiro de 2008 em Guarulhos-SP, onde se discutiu a metodologia a ser utilizada nas visitas de monitoramento desse ano. A alteração do escopo dessa atividade necessitava da ampliação da equipe de trabalho, agora chamados de monitores, para outros profissionais do setor saúde e fora dele. Sendo assim, a formação de uma equipe multidisciplinar foi perseguida e vários profissionais, dentre técnicos e gestores, foram incorporados. Em 2009 foi criada a área técnica de M&A no PNCT e as visitas de monitoramento passaram a ser gerenciadas por essa área. A partir de então, estabeleceu-se um cronograma de reuniões semestrais entre o PNCT e a equipe de monitores para atualização, aperfeiçoamento técnico, avaliação e adequação dos processos de trabalho. Os objetivos e atividades das visitas passam a ser bem definidas e pactuadas com os parceiros envolvidos, sendo revistos a cada reunião de avaliação. A elaboração de instrumentos de registro das visitas mais enxutos e de acordo com os objetivos predefinidos também marcaram essa fase. Profissionais de sistema de informação, laboratório, pesquisa e parceiros da sociedade civil foram incorporados ao longo dos anos, o que levou à melhoria da qualidade e resolutividade dessa atividade em nível local.

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A necessidade de formação continuada dos monitores foi identificada e incluída no planejamento do PNCT como estratégia para disseminar a cultura de M&A nos serviços onde atuam.

3.2.3 Situação atual Em 2011, as áreas técnicas do PNCT incorporam as visitas de M&A como instrumento para a gestão. Começa a se discutir internamente qual produto essa atividade deve gerar para a esfera nacional. Várias reuniões foram realizadas para discutir a elaboração do instrumento de coleta de informações de forma que o mesmo responda aos questionamentos e necessidade do PNCT. Uma oficina para discutir os conceitos básicos em M&A foi realizada em março de 2011 para os monitores em Brasília. Nesse momento, além de aspectos teóricos, discutiu-se o papel do monitor nas visitas aos estados e trabalhou-se as habilidades dos monitores no sentido de otimizar a sua colaboração para esse trabalho. Após a reunião de avaliação de julho de 2011 em Brasília, os objetivos da visita de monitoramento foram pactuados e assim descritos:

3.3 Objetivos 3.3.1 Objetivo Geral: contribuir política e tecnicamente para a melhoria contínua da capacidade de resposta dos estados e municípios ao controle da TB Objetivos Específicos: promover a troca de experiências entre as equipes; dar visibilidade às ações de controle da TB nos estados e municípios prioritários; estimular a descentralização das ações do PCT para a Atenção Básica; estimular a implantação e expansão do tratamento diretamente observado (TDO); identificar dificuldades nas ações de controle da TB na esfera local; contribuir para a institucionalização do monitoramento e avaliação para a tomada de decisão; recomendar ações que visem à qualidade e agilidade do sistema de informação; fortalecer ações de comunicação, advocacy e mobilização social; estimular a

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construção de estratégias para melhoria do acesso das populações vulneráveis à prevenção, diagnóstico e tratamento da TB; estimular os serviços a identificar vulnerabilidades sociais; estimular a articulação inter e intrassetorial para o controle da TB; estimular a articulação para ações relativas ao controle da coinfecção TB/HIV; contribuir para a articulação entre a rede de laboratórios de saúde pública e os conveniados com os PCT; estimular a descentralização e ampliação da cultura e pactuar as recomendações com as equipes locais. Também nesse ano, o PNCT ganha outros parceiros no MS para as visitas de M&A. Passa a contar com técnicos da Unidade Técnica do Sistema de Informação de Agravos de Notificação, do Laboratório do Centro de Referência Professor Hélio Fraga, da Secretaria Especial de Saúde Indígena e da Coordenação Geral de Laboratórios de Saúde Pública. A descentralização das visitas de M&A para as demais áreas do PNCT está em fase de consolidação e atualmente é uma importante estratégia do componente de gestão.

3.4 Metodologia O período de um ano que é antecedido da reunião de avaliação é chamado de ciclo das visitas de monitoramento. Como a reunião de avaliação das visitas de M&A acontece nos meses de julho ou agosto, um ciclo é formado pelo segundo semestre de um ano e o primeiro semestre do ano seguinte (Figura 1).

3.4.1 Foco das visitas O processo de mudança da metodologia e, com isso, o aprimoramento dessa atividade de monitoramento e avaliação se inicia no final de cada ciclo, cujo marco é a reunião de avaliação. Nesta oficina, além da metodologia do trabalho, são discutidos os resultados das visitas anteriores, os instrumentos de coleta de dados para o próximo ciclo, o papel de cada participante e ainda são realizadas capacitações em assuntos de interesse para os monitores. O processo de avaliação das visitas de M&A é dinâmico, contínuo e passível de mudanças, caso sejam identificados obstáculos para a sua realização.

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Figura 3.1 – Linha do Tempo: fases importantes das visitas de monitoramento e avaliação no PNCT Área de M&A no PNCT PFG OPAS

4º ciclo

2º ciclo 2007

2009 2008

2006

1º ciclo

2011 2012

2010 3º ciclo

5º ciclo

Fonte: CGPNCT/SVS/MS.

Após 2007, com a inclusão do PFG como parceiro, as visitas de monitoramento do PNCT já passaram por cinco ciclos metodológicos, todos eles discutidos amplamente entre os parceiros e monitores. O primeiro ciclo, ano de 2007, que ocorreu com o grupo de enfermeiros e aliados, teve como principal objetivo realizar um diagnóstico estrutural dos programas de controle da TB no país. O segundo ciclo teve como foco o cumprimento das recomendações das visitas anteriores realizada nos estados e municípios. O objetivo era verificar se essa atividade gerava recomendações factíveis e se contribuía de fato para o aperfeiçoamento dos programas. Para o terceiro ciclo, o enfoque foi dado aos planos de trabalho estadual e municipal para o controle da TB, além da discussão sobre indicadores, atividades realizadas e formas de monitoramento das ações. O objetivo era estimular o planejamento das ações de controle da TB, de forma que os programas pudessem monitorar e avaliar seu próprio plano de trabalho e visualizar os principais obstáculos para a melhoria dos programas. O quarto ciclo trouxe à tona as pactuações realizadas entre as três esferas de gestão para o controle da TB e a relação entre os indicadores e a execução de atividades previstas. De posse do diagnóstico situacional de estrutura e gestão, um novo ciclo foi proposto. A capacidade técnica já estava mapeada e o

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quinto ciclo das visitas de M&A trouxe uma abordagem mais política e a discussão em cada local visitado focava-se nas prioridades estabelecidas pelo PNCT para o controle da TB no país, aumentando a complexidade da atividade. As visitas técnicas aos laboratórios estaduais e municipais de saúde pública passam a ser realizadas como parte dessa atividade, com monitores treinados pelo CRPHF. Esse ciclo ainda está em fase de execução. A contribuição técnica das visitas de monitoramento se dá durante as atividades específicas entre os monitores do PNCT e profissionais dos PCT estaduais e municipais, além de outros parceiros importantes para o controle da TB como Atenção Básica, Programa de Aids, Saúde Prisional, sociedade civil organizada e instituições de ensino. Nesse momento são discutidas as ações realizadas pelos PCT ao longo do ano, além da definição de metas e recomendações para o período seguinte. A contribuição política também ocorre no momento em que envolvemos todos os parceiros, nas reuniões dos monitores e do coordenador do PNCT com os secretários estaduais e municipais de saúde. A seleção dos estados a serem visitados a cada ano é estabelecida segundo critérios de magnitude da doença (carga) e problemas emergenciais identificados. As coordenações estaduais ajudam a estabelecer os municípios que devem ser acompanhados. No entanto, a capital deve estar sempre inserida, devido a sua importância epidemiológica e política. Dessa forma, o cronograma de visitas é estabelecido de forma que alguns estados sejam visitados anualmente enquanto outros a cada dois anos. Em 2010 e 2011 visitou-se 20 e 12 estados, respectivamente (Figura 3.2). Para o ano de 2012, o PNCT alterou o método de seleção dos estados visitados anualmente, relacionando-os não apenas à carga da doença, mas à combinação de um conjunto de indicadores como: percentual de cura de casos bacilíferos, percentual de abandono de tratamento, taxa de incidência de TB, taxa de incidência de aids, realização do exame de cultura para os casos de retratamento de TB e percentual de cobertura da Estratégia de Saúde da Família. Após a seleção dos estados a serem visitados, as visitas são incluídas no planejamento de trabalho anual do PNCT e inicia-se o agendamento com as coordenações estaduais. As etapas de planejamento, execução e

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avaliação das visitas estão descritas no manual de recomendações para o controle da TB do MS (BRASIL, 2011). Figura 3.2 – Estados visitados nos últimos quatro anos pelo PNCT, em parceria com a OPAS e PFG

2008

2009

2010

2011

Estados visitados Estados não visitados Fonte: CGPNCT/SVS/MS.

A seleção dos locais a serem visitados nos estados e municípios é sugerida pela equipe local, conforme lista abaixo (Quadro 3.1): ■■ Laboratório Central de Saúde Pública (LACEN estadual) ■■ Laboratório municipal da Saúde Pública ■■ Programa Municipal de Controle da Tuberculose

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■■ ■■ ■■ ■■ ■■ ■■

Programa Estadual de Controle da Tuberculose Unidade básica de saúde Unidade básica de saúde com estratégia de saúde da família Unidade prisional (onde houver interesse) Assistência Farmacêutica (onde houver interesse) Unidade de atendimento à população indígena (onde houver interesse)

Quadro 3.1 – Simulação da programação de uma visita de monitoramento e avaliação 1o dia

2o dia

3o dia

4o dia

5o dia

– Reunião da equipe do – Reunião com o PNCT (monitores) – Reunião PMCT 3 e – Reunião da equipe secretário muniReunião inicial com – Reunião PMCT 2 e equipe PNCT do PNCT para cipal de saúde o PECT e PMCT para equipe PNCT – Visita laboratório consolidação dos – Reunião PMCT 1 e Manhã apresentação dos – Visita laboratório municipal 1 dados coletados equipe PNCT objetivos da visita e municipal 2 – Visita laboratório e elaboração das – Visita laboratório pactuação da agenda de estadual (LACEN) recomendações municipal 1 trabalho – Reunião final – Visita US 5 com o PECT e – Reunião PECT, – Visita US 1 – Visita US 6 PMCT que foram Vigilância – Visita US 1 – Visita US 2 – Visita ao laboratóvisitados para Tarde epidemiológica e – Visita US 2 – Visita a unidade do rio estadual apresentação e equipe PNCT sistema prisional (LACEN) pactuação das recomendações

Fonte: CGPNCT/SVS/MS. *US – unidade de saúde PECT – Programa estadual de controle da TB PMCT – Programa municipal de controle da TB Observação: Esses dados se referem a uma simulação e depende de pactuação com os estados e municípios visitados.

3.4.2 Coleta, armazenamento e análise dos dados A coleta dos dados nas visitas de monitoramento é realizada por meio de um questionário estruturado chamado de “guia da visita de monitoramento”. Trata-se de um instrumento que mescla questões objetivas e abertas. Percepções dos monitores durante a visita também podem ser anotados nas fichas. Atualmente há cinco guias elaboradas: Guia da visita de monitoramento do Programa Estadual de Controle da TB; Guia da

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visita de monitoramento do Programa Municipal de Controle da TB; Guia da visita de monitoramento do laboratório central (LACEN); Guia da visita de monitoramento da unidade de saúde; Guia da visita de monitoramento do laboratório municipal. A dificuldade de consolidar os dados coletados durante as visitas norteou a reformulação dos instrumentos de coleta assim como seu armazenamento. Para cada ciclo há um instrumento de coleta diferente que foi aperfeiçoado à medida que os objetivos foram alterados. Um formulário eletrônico foi então construído no FormSUS (Datasus) e a digitação é feita no momento da visita. Dessa forma, é possível visualizar imediatamente a guia preenchida após a digitação. Um banco de dados para posterior análise em software estatístico é gerado. Para análise são utilizados o Microsoft Excel e o Epiinfo 3.05. A consolidação das informações que estão no relatório final ainda permanece como principal dificuldade para análise. Informações do tipo percentual de recomendações atingidas, percentual de recomendações por componente ou norma nacional dependem de um trabalho longo para serem consolidadas. Com o objetivo de tornar as visitas mais homogêneas e permitir comparabilidade, além de instrumentos de coleta, o PNCT dispõe de apresentações inicial e final, relatório, planilha de indicadores da análise situacional, documento com as funções de cada membro da equipe e programação padronizadas.

3.5 Considerações finais O processo de M&A é contínuo, isto é, não deve ser realizado somente em ocasiões previamente estabelecidas para tal, ou seja, apenas no momento das visitas de M&A. Periodicamente, é preciso reavaliar os indicadores e redirecionar ações, detectando obstáculos ao bom desenvolvimento do programa de controle, propondo soluções e novas metas. A expansão e descentralização das atividades de M&A no PNCT e a incorporação das visitas de monitoramento na rotina dos estados e municípios são avanços que devem ser destacados. No entanto, a manutenção dessa atividade, incorporação de novos parceiros e qualidade técnica são desafios que devem ser perseguidos nos próximos anos.

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A inserção da sociedade civil por meio da Rede M&A nas visitas de monitoramento representou um ganho para as ações de controle da TB. Além do componente formador das visitas, ao entender os problemas e os obstáculos para alcançá-lo, a sociedade civil torna-se um parceiro essencial para os PCT. As visitas de M&A do PNCT apresentam uma metodologia de trabalho mais consistente, com objetivos bem estabelecidos. Porém, é necessário rediscutir, a cada ano, o processo de trabalho, para que as visitas possam sempre responder às necessidades do programa e auxiliar no alcance de indicadores pactuados para o controle da TB no Brasil. Esse se constitui num processo de formação continuada dos monitores, em consonância com a proposta de educação permanente do Ministério da Saúde. Atualmente, as visitas de M&A são utilizadas como subsídio para o planejamento anual das atividades do PNCT necessitando, porém, serem incluídas no cronograma de atividades de todas as instâncias de governo. Além de uma ação educativa, as visitas de M&A aproximam estado, municípios e profissionais de saúde responsáveis pela assistência ao paciente de TB e possibilitam a discussão, identificação dos problemas e melhoria dos processos de trabalho.

Referências BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância à Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Diretrizes Nacionais da Vigilância em Saúde. Brasília: Ministério da Saúde, 2010. 108 p. ______. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de Vigilância Epidemiológica. Manual de recomendações para o controle da tuberculose no Brasil. Brasília: Ministério da Saúde, 2011.

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4.1 Introdução Na década de 90 os movimentos sociais urbanos brasileiros passaram por uma importante mudança caracterizada pelo rompimento com as bases e fronteiras territoriais, o que favoreceu a implementação da articulação e atuação em redes sociais. Como estas diferentes formas de atuação dos grupos sociais não representavam uma oposição, em que uma negava a existência da outra, tornou-se fato comum que ambas se encontrassem em um mesmo território. Naquele momento, as agências internacionais de cooperação reconheceram que iniciativas de grupos sociais, promotores e difusores da solidariedade como um valor inalienável, são geradoras e facilitadoras do desenvolvimento local. Este fator, aliado e também compondo o fortalecimento do advento da globalização e as políticas de reestruturação do Estado, promoveu ou facilitou uma inserção mais pronunciada dos grupos sociais nos processos de gestão pública e produção de serviços. Assim, passam a ocupar a cena política brasileira movimentos sociais pouco visíveis em períodos anteriores, tais como as experiências relacionadas à ecologia e ao meio ambiente, aos direitos humanos de minorias sexuais ou étnicas, às lutas por afirmações de gênero e/ou sexualidade e, também, às experiências de combate à epidemia do HIV/AIDS. No caso brasileiro, a Constituição Federal de 1988 fundou as bases para que diversos mecanismos de participação e controle social

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das políticas públicas e ações do Estado fossem criados. Desta forma, os anos 90 também marcaram a abertura de novos formatos de participação, configurando uma nova institucionalidade na relação entre sociedade e Estado. As conferências e os conselhos de saúde se tornaram espaços de disputa de poder e importantes fóruns de intervenção da sociedade civil nas políticas públicas. As articulações e atuações da sociedade civil, em torno da problemática da tuberculose até 2003, manifestavam-se por meio de iniciativas de pesquisadores, profissionais de saúde, estudantes de medicina e a Liga Científica contra a tuberculose, entre outros. Data dos anos 2000, quando instituições da sociedade civil iniciaram sua atuação em fóruns, conselhos, conferências de saúde e em ações comunitárias. A criação do Fórum de ONG’s TB, no Rio de Janeiro, no ano de 2003 e da Rede Paulista, em 2005. Desde então, importantes contribuições têm sido dadas nas ações de advocacy e em intervenções educativas de base comunitária. Não podemos deixar de destacar que existem grupos ou associações do movimento de luta contra a AIDS que atuam no enfrentamento da tuberculose, uma vez que a tuberculose é a primeira causa de morte entre as pessoas que vivem com HIV/AIDS. Com vistas a fortalecer a resposta brasileira para o controle da tuberculose em junho de 2005 o Brasil formalizou a Proposta Brasileira ao Fundo Global. O Projeto brasileiro foi aprovado em setembro de 2006 e teve sua execução iniciada em 1o de maio de 2007, com um aporte de recursos da ordem de US$ 27 milhões, para o período 2007-2012. A partir de então, surgem os Comitês Metropolitanos (CM), como uma nova forma de organização social. Uma das características que distingue o projeto brasileiro financiado pelo Fundo Global para o controle da tuberculose é o planejamento ascendente, a partir das demandas de nível local. E são estes Comitês Metropolitanos, no caso do Projeto brasileiro, que promoveram essa construção.

4.2 Os comitês metropolitanos Estas instâncias colegiadas, de caráter consultivo e propositivo iniciaram sua atuação na discussão dos aspectos relativos ao

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planejamento, monitoramento e avaliação das atividades do Projeto FG, de acordo com a realidade de cada região metropolitana. Não possuem estrutura própria de funcionamento – sede, funcionários, equipamentos – e também não se constituem como pessoa jurídica. Seus integrantes estão ligados de forma voluntária por uma causa comum. Cada comitê é composto por representantes de governos e de instituições da sociedade civil, que se reúnem regularmente, buscando ser um espaço mobilizador e catalisador para o desenvolvimento de estratégias de mobilização social para a ampliação da incidência política nas instâncias de controle social visando qualificar as políticas públicas relacionadas ao controle da doença. Em fevereiro de 2011, os Comitês avaliaram a missão inicialmente estabelecida para sua existência e funcionamento, adequando-a com base na experiência já acumulada. A atual missão destes grupos é ser um articulador entre governo e sociedade civil, buscando integração e contribuição para as políticas públicas do controle da tuberculose no país, dando visibilidade às ações de mobilização, advocacy, comunicação social, monitoramento e avaliação, com vistas à garantia da cidadania e defesa dos princípios e das diretrizes do SUS.

4.3 Desafios dos comitês metropolitanos O Projeto Fundo Global TB Brasil definiu a mobilização social, aqui denominada como CAMS(Comunicação, Advocacy e Mobilização Social), como um componente estratégico para o controle da TB. Assim, foram planejadas ações e atividades com o objetivo de fortalecer as atividades de mobilização social, informação, educação e comunicação e advocacia, por meio de ações para mudança de comportamento, de ensino e pesquisa e de investigações operativas. Diante do cenário até então apresentado, além dos desafios ligados à gestão em suas diferentes faces de intervenção, os Comitês têm se confrontado com outro, que é de estabelecer um dialogo democrático entre os atores sociais que os compõem – governo e sociedade civil, que historicamente atuam em diferentes espaços políticos e de disputa de poder, muitas vezes em lados opostos. Estabelecer tal diálogo pressupõe desenvolver a escuta e o respeito mútuo, alargando o processo em curso.

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Os saberes e práticas de cada um desses atores devem ser respeitados e considerados nas tomadas de decisões, aceitando-se as diferenças e assumindo-se que se estão negociando posições complementares, portanto, de igual importância. Embora tais pressupostos estejam claramente aceitos como necessários para o bom funcionamento dos Comitês, ainda não se encontram plenamente e democraticamente consolidados, gerando dúvidas no momento de acolher e articular os diversos conhecimentos e habilidades. A elaboração de um plano de ação participativo e sua execução cooperativa se constitui em outro constante desafio dos Comitês. Uma vez superada as técnicas que podem facilitar o envolvimento de todos os membros nas avaliações, análises e decisões, deve-se manter acesa a chama que anima a participação e faz com que o planejamento participativo seja uma constante. E, como acontece em outros grupos de mobilização social, os Comitês se enfrentam com o seu projeto de futuro, a dificuldade em manter em ação os que foram conquistados para a causa e conseguir novos parceiros. E aqui faz uma grande diferença o conceito de mobilização social e de participação que se tem. A prática tem demonstrado que ainda que se tenha avançado conceitualmente e tecnicamente, não é raro que alguns membros fiquem sobrecarregados porque não existem diferentes atores capacitados para assumir algumas atividades ou, em um segundo caso, estas pessoas existem, mas não estão dispostas a assumir outras responsabilidades, além das que desempenham em seus lugares originais de atuação, porque lá se encontram igualmente sobrecarregadas. E possível constatar que, até então, não existe uma formula única para o funcionamento destes Comitês, que diante de suas realidades se configuram. Ou seja, embora exista uma linha de ação em comum, cada um conserva uma serie de particularidades, que os individualizam. Assim, as estratégias de fortalecimento do lugar de interlocução, com vistas ao protagonismo no controle social em tuberculose, se diferenciam, dependendo do envolvimento e comprometimento da comunidade, dos profissionais de saúde e dos gestores. Os diálogos entre estas diferentes estratégias e grupos permitem uma maior expressão dos CM, em nível nacional. A manutenção desta articulação, rompendo com as fronteiras regionais, se impõe como um novo desafio, sobretudo após o término

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do projeto FG, que juntamente com o Programa Nacional de Controle da Tuberculose (PNCT), tem sido um importante facilitador deste processo.

4.4 Planos CAMS (Comunicação, Advocacy e Mobilização Social) Após um grande investimento realizado em ações de mobilização, que buscou acessar pessoas em todo o território nacional, dando visibilidade à existência da TB como um problema de saúde pública a ser enfrentado por todos, o projeto FG optou pela descentralização de tais ações, por reconhecer as especificidades de cada região e para apoiar os Comitês em seu processo de organização, de capacitação e autonomia. As ações de CAMS previam a realização de uma campanha regional, preferentemente continuada, capacitações de educação em saúde e mobilização social e a valorização de projetos locais de cunho inovador. O início deste processo se deu com a realização de Oficinas CAMS com os integrantes dos Comitês Metropolitanos, em suas respectivas regiões de atuação. O primeiro ciclo destas oficinas aconteceu entre agosto de 2009 e fevereiro de 2010. Durante dois dias, cada CM debateu o cenário da Tuberculose em seus municípios, alinhando conceitos e informações. Com objetivos e áreas de atuação definidos, pactuaram propostas de ações e estratégias adequadas ao perfil e a situação da doença na localidade, que definiram as Campanhas Regionais1 desenvolvidas de forma descentralizada. Os Comitês Metropolitanos lançaram diversas ideias para construir, cada um deles, o imaginário da Campanha e seus símbolos de forma criativa e com intervenções diferenciadas. As oficinas CAMS locais e as propostas inovadoras, detalhadas mais adiante, permitiram alargar as ações mobilizadoras em torno dos objetivos e territórios definidos (Anexo A – Resultado das Oficinas dos Comitês Metropolitanos). Embora a proposta fosse de um projeto com continuidade ao longo do tempo, permaneceu a expressão “campanha” e, em algumas regiões metropolitanas, foi exatamente assim que funcionou.

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Ou seja, estas oficinas tiveram como objetivo central a elaboração participativa de um plano de CAMS, portanto, um plano adaptado ao contexto e à realidade de cada um dos Comitês. Como objetivo específico buscou-se: 1) Discutir e pactuar um conceito de mobilização social; 2) Apresentar o processo de mobilização como algo que deve e pode ser planejado, monitorado e avaliado; 3) Definir de forma clara o papel dos diferentes atores em um processo de mobilização social; 4) Apoiar a ampliação da participação da sociedade civil nas atividades dos Comitês; Os objetivos acima apresentados foram desenvolvidos tomandose como referência um conceito de mobilização social que implica a cooperação entre as partes envolvidas e a necessidade de ter uma visão do conjunto. Através de dinâmicas de grupos, foi possível aos participantes perceberem que, embora o movimento inicial seja de se cumprir a tarefa designada diretamente a cada um, alcançar um objetivo coletivo exige olhar ao redor, ceder, respeitar o tempo do outro, não fazer pelo outro e, até mesmo, se desfazer do que já havia sido construído. Estabeleceu-se um diálogo sobre a importância de chamar todas as pessoas a participar, e a respeitar o que cada qual pode fazer (ou seja, no que está disposto a contribuir), facilitando-se a participação de todos, para que seja possível fazer algo, mesmo sem sair de onde se costuma estar (na rua, na igreja, no trabalho etc.). De uma forma geral, os principais conceitos apresentados foram: 1) Toda mobilização existe para alcançar um propósito comum. É um ato de razão e de paixão; 2) Antes de qualquer coisa, é necessário identificar e estudar o problema, junto com as pessoas convocadas para que se juntem à luta; 3) Deve-se definir coletivamente o objetivo comum e o tempo que se tem para alcançá-lo (razão); 4) Deve-se dar ao objetivo estabelecido uma dimensão emocional, ou seja, definir um imaginário e os símbolos que o representarão (paixão).

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5) No momento de planejar, deve-se ter em mente que uma mobilização não é evento, mas sim um processo em que todos e todas devem ter um papel, uma função bem definida; 6) O processo de mobilização deve ser acompanhado e monitorado, devolvendo-se aos envolvidos os resultados de suas ações; 7) Deve-se construir um plano de comunicação, em função do objetivo definido; a comunicação é uma ferramenta do processo de mobilização. Estes conceitos estenderam-se às ações de advocacy, entendendose que se trata igualmente de um processo de mobilização, com as mesmas etapas apresentadas acima e que o diferencial reside no fato de ser uma ação voltada para mudanças sistêmicas e políticas. Fundamentalmente, um processo de advocacy deve se organizar, entre outras questões, para identificar qual é o problema, que mudança se faz necessária quem tem poder para fazer a mudança. Os conceitos foram apresentados aos grupos buscando-se pactuá-los. Ou seja, ao longo do processo esteve claramente definido pela equipe do Projeto que este não é um pensamento único, mas uma forma de entender e explorar o processo de mobilização social. A iniciativa dos Planos CAMS demonstrou a viabilidade da autonomia dos Comitês e da regionalização das ações. Ao longo da execução do Projeto FG estes planos contam com recursos financeiros do Projeto FG e foram executados pelos comitês por meio de termo de cooperação firmado com a Fiotec/Fiocruz, receptora principal do Projeto no Brasil.

4.5 Ações inovadoras As organizações da sociedade civil têm demonstrado no decorrer dos tempos seu compromisso e criatividade nas formas de enfrentamento da ausência ou da negação dos direitos humanos, as parcelas mais desfavorecidas da população. Desde que os indicadores da tuberculose ganharam maior visibilidade e a sociedade civil tem sido convocada a se engajar na melhoria dos mesmos, surgiram inúmeras iniciativas de

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diferentes dimensões. São propostas desenvolvidas localmente (bairros, comunidades) ou de cunho mais abrangente como fóruns e as atuações em Conselhos. Entretanto, não é raro que estas iniciativas não ganhem o devido reconhecimento e não sejam divulgadas. Neste contexto e entendendo a importância e singularidade destas organizações na promoção do acesso à informação e no diálogo nas comunidades, o Projeto Fundo Global Tuberculose Brasil financiou 11 projetos inovadores, em que cada instituição recebeu um total de R$ 5 mil mediante a assinatura de termo de cooperação. O principal critério de seleção das propostas foi a inovação, mas também se considerou a capacidade de continuidade da proposta na ausência de recursos do FG e o envolvimento dos indivíduos a quem as ações se dirigiam, levando-se em conta a inclusão de todas as regiões do país. A sensibilização das comunidades para a prevenção e promoção da saúde, utilizando-se recursos de comunicação convencionais e alternativos, além de estimular a troca de informações e de experiências sobre as diferentes realidades vividas nos estados, foi um dos ganhos desta iniciativa (Anexo B).

4.6 Sustentabilidade O termo sustentabilidade aparece com muita frequência, tornando-se tema importante no debate social. Na maioria das vezes está associado à causa ambiental e, também, à capacidade que diferentes instituições desenvolvem para conseguir recursos financeiros, que lhes permitam sobreviver e realizar suas atividades. O conceito que surgiu na década de 80, em anos recentes, tornou-se um princípio segundo o qual o uso dos recursos naturais para a satisfação de necessidades presentes não pode comprometer a satisfação das necessidades das gerações futuras. Nos conceitos correlatos, precedentes e que evoluíram a partir de então, mantém-se a perspectiva de futuro, que traduz, no caso de nosso objeto de debate, como garantir em médio e longo prazo as ações desenvolvidas pelos CM e se identificam três aspectos-chave que são críticos para a manutenção destas ações, que são as sustentabilidades técnica, financeira e política.

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Dito de outra forma, os CM necessitam comprovar o seu valor social (sua importância), sua capacidade técnica em responder às demandas para o controle da TB e, por fim, a viabilidade financeira de seu funcionamento. Nos CM, este debate cresce e ganha corpo diante da aproximação do encerramento do projeto brasileiro, previsto para 2012. A preocupação e o compromisso com a sustentabilidade dos Comitês, técnicos do Programa Nacional de Controle da Tuberculose (PNCT) e do Projeto juntamente com parceiros e membros dos Comitês discutem iniciativas e propostas que garantam a manutenção das atividades, Para aprofundar o debate foram realizadas duas oficinas que reuniram os 11 Comitês, visando aproximar os diferentes discursos e para apontar caminhos consensuados coletivamente para o futuro dos Comitês. Os membros são unânimes em apontar a importância da existência dos Comitês, principalmente por se tratarem de um espaço exclusivo para o debate da TB o que, diante da epidemia nacional, precisa ser preservado para dar visibilidade ao problema e, de igual forma, dar voz aos que estão envolvidos na luta contra ele e aos doentes. Este espaço também tem se mostrado como um importante facilitador da interlocução entre gestores e profissionais de saúde de estados e município e, destes, com a sociedade civil. Ou seja, embora ainda não tenha uma grande repercussão na sociedade e não represente um amplo elemento mobilizador, os Comitês têm se mostrado de grande importância para os que há longo tempo atuam na busca do controle da TB. Partindo da premissa de que os CM têm importância, ou seja, valor social, todos indicam a continuidade de sua existência. Entretanto, como contraponto, não está claro a forma como isto deva se dar, embora se reconheça que diferentes arranjos regionais possam ser invocados para concretizar a meta de manter em funcionamento estes espaços de debates e de realizações. Atualmente, tendo melhor definida sua missão, os papéis e responsabilidades dos diferentes atores, bem como as competências técnicas necessárias aos grupos, os próximos passos sãodados no sentido de se incorporar e assimilar de forma fluida esta missão, buscar formas adequadas de funcionamento nas regiões, detalhar e garantir os aspectos técnicos já identificados, buscar formas de assegurar a mobilização e

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captação de recursos necessários ao funcionamento dos CM. Existem casos que as atividades relacionadas aos CM foram incluídas no plano de trabalho dos Programas Estaduais e/ou Municipais. Em outros, este ainda é um caminho a ser percorrido. No entanto, independente do estágio de desenvolvimento do CM, a manutenção do seu funcionamento deve ser perseguida, através da mobilização de esforços das três esferas de governo e da sociedade civil envolvida na luta contra a tuberculose.

Referências MARTINS, Paulo Henrique; FONTES, Breno (Org.). Redes sociais e saúde: novas possibilidades teóricas. Recife:UFPE, 2004. RIGO, Ariadne Scalfoni; OLIVEIRA, Rezilda Rodrigues. Análise de redes sociais e existência de capital social em um projeto de desenvolvimento local. VI Conferência Regional de ISTR para América Latina y El Caribe, 2007.

ROSÁRIO COSTA, Nilson. Transição e movimentos sociais: contribuição ao debate da reforma sanitária. Cad. Saúde Pública, v. 4, n. 2, Rio de Janeiro, apr./jun. 1988. SANTOS, Ézio Filho E. T. Política de TB no Brasil: uma perspectiva da sociedade civil: tempos de mudanças no controle da tuberculose no Brasil. Rio de Janeiro: Open Society Institute, 2006.         TORO, J. B.; WERNECK, N. M. F. Mobilização Social: um modo de construir a democracia e a participação. UNICEF/Brasil, 1996.

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ANEXO A – Resultado das Oficinas de Comunicação, Advocacia e Mobilização Social (CAMS) Pernambuco (Recife) – 16 e 17 de setembro Objetivo: Aumentar a Detecção Precoce da TB Estratégia: Aumentar a informação da população sobre os sintomas da TB e onde procurar ajuda Bahia (Salvador) – 18 de setembro (1a parte) e 17 de novembro Objetivo: Aumentar a Detecção Precoce de casos Estratégia: Trabalhar a informação para usuários e profissionais de saúde Rio de Janeiro – 22 e 23 de setembro Objetivo: Aumentar diagnóstico de sintomáticos respiratórios Estratégia: Aumentar a informação da população sobre os sintomas da TB e incentivar a fazer o exame de escarro  Fotografias: Arquivo Fundo Global

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São Paulo – 30 de setembro e 1o de outubro Objetivo: Aumentar a Supervisão da Tomada do Medicamento valorizando ações da sociedade civil Estratégia: A estratégia é aumentar o número de parceiros da sociedade civil que apoiam o Tratamento Supervisionado Mata Atlântica – 6 e 7 de outubro Objetivo: Reduzir o Abandono dos doentes em Tratamento de TB nos 5 municípios Estratégia: Criar redes de apoio, envolvendo doentes, famílias e profissionais de saúde

Manaus – 13 e 14 de setembro Objetivo: Diminuir o Abandono do Tratamento  Estratégia: Sensibilizar a população de Novo Israel sobre a importância de completar  o tratamento de TB. 

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Pará (Belém) – 15 e 16 de setembro Objetivo: Aumentar a Detecção e Garantir o Diagnóstico Estratégia: Aumentar a informação da população sobre os sintomas da doença e sensibilizar os profissionais de saúde para participarem da campanha. Rio Grande do Sul (Porto Alegre) – 22 e 23 de setembro. Objetivo: Diminuir o Abandono do Tratamento Estratégia: Formação de redes sociais de apoio e ação de advocacia para descentralização das ações TB.  Ceará (Fortaleza) – 29 e 30 de outubro Objetivo: Aumentar a Detecção de Sintomático Respiratório garantindo o Diagnóstico Estratégia: Formação de redes sociais de apoio e ação de advocacia para descentralização das ações TB. Minas Gerais (Belo Horizonte) – 25 e 26 de fevereiro de 2010 Objetivo: O objetivo das ações é reduzir a incidência, prevalência e mortalidade em virtude de doenças como a Tuberculose e AIDS.

Fotografias: Arquivo Fundo Global

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Maranhão (São Luís) – remarcado para fevereiro de 2010 Objetivo: Implementação da busca ativa de casos e do tratamento supervisionado (estratégia Dots) em quatro unidades de saúde básica localizadas no distrito de Coroadinho.

Estratégia: Encontros com os gestores e lideranças comunitárias da região. Oficinas de capacitação tanto para a coleta de material (escarro) para exames de baciloscopia, quanto para identificação e abordagem de sintomáticos, além do tratamento supervisionado (estratégia DOTS). E incremento da comunicação através de rádios comunitárias, seminários e palestras para profissionais e comunidade, e mutirões de conscientização nas escolas, entre outros recursos. Fotografias: Arquivo Fundo Global

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ANEXO B – Conheça os Projetos Inovadores Comitê Metropolitano: Ceará Responsável: Instituto da Cidade Público-alvo: população que vive nas periferias, principalmente no Nordeste. Proposta: Rádio teatro de prevenção à tuberculose “A Força de Chico Sansão”. O Caráter inovador é a utilização do rádio teatro como transmissor das informações, explorando aspectos lúdicos de uma história de final feliz a ser distribuído para as emissoras de rádio e rádios comunitárias. Comitê Metropolitano: Bahia Responsável: Associação Religiosa Cultural e Beneficente Olufan e Jifulu Público-alvo: Povo Santo de Terreiros de Salvador e Lauro de Freitas Proposta: “Os Povos de Terreiro no Combate à Tuberculose”. Formar 20 (vinte) Agentes Multiplicadores de Informação e orientação no controle da Tuberculose com os Povos de Terreiro; Inserir os novos Agentes Multiplicadores de Informação no Comitê Metropolitano de Salvador de Combate à Tuberculose, Fórum de Baiano de Combate à Tuberculose e no Conselho de Saúde do Distrital, Município Local de Salvador e Lauro de Freitas. Comitê Metropolitano: Manaus Responsável: Associação Katiró Público-alvo: trabalhadores das embarcações de barcos regionais, estivadores e passageiros no Porto da Manaus Moderna. Proposta: Porto prevenido, melhor que remédios. Realizar intervenção com distribuição de material informativo no Porto Manaus Moderna, com o intuito de identificar e sensibilizar sintomáticos respiratórios. E disponibilizar recipiente para coleta de escarro nos sintomáticos respiratórios e encaminhar à Policlínica Cardoso Fontes para exame de baciloscopia. Comitê Metropolitano: Belo Horizonte Responsável: Comitê Metropolitano do Fundo Global Público-alvo: Conselheiros Distritais e Locais de Saúde e das lideranças comunitárias Proposta: Sensibilizar os Conselhos Distritais e Locais de Saúde e as lideranças comunitárias de Belo Horizonte quanto ao problema da Tuberculose, estimulando a busca dos Sintomáticos Respiratórios na comunidade e a adesão ao tratamento por parte dos pacientes.

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Comitê Metropolitano: Mata Atlântica Responsável: Associação Santista de Prevenção, Pesquisa e Educação – ASPPE Público-alvo: Professores, orientadores do Ensino Fundamental; crianças e pais de alunos de cinco municípios. Proposta: Educando tuberculose na educação. O Projeto tem como objetivos: capacitar professores da rede pública e particular de ensino dos municípios prioritários da Costa da Mata Atlântica em TB, para formação de uma equipe de referência para interlocução entre as escolas e sociedade civil; criar nas Secretarias de Educação dos municípios de Cubatão, Guarujá, Praia Grande, Santos e São Vicente um grupo de professores que, juntamente com o corpo docente, os alunos e seus pais, repassem as informações sobre Tuberculose. Comitê Metropolitano: Pernambuco Responsável: Coordenadora da Política de Controle da Tuberculose Público-alvo: crianças da rede pública de ensino pré e fundamental (até a 4ª série). Proposta: Atividades de Arte-Educação. De maneira lúdica, através da ArteEducação, com teatro de bonecos feitos de papel machê, estimular os escolares como multiplicadores das ações de prevenção da Tuberculose e da busca do sintomático respiratório em sua casa e/ou comunidade. Comitê Metropolitano: Rio de Janeiro Responsável: Movimento de Mulheres Vitória Régia Público-alvo: dez comunidades com baixo IDH e carentes de informações sobre a Tuberculose e DST/AIDS. Serão beneficiados em torno de 1000 cidadãos. Proposta: Cinema na Praça. O Cinema na Praça tem como meta levar informações de forma diferenciada às diversas comunidades carentes da Zona Oeste, no que diz respeito à prevenção da Tuberculose/DST-AIDS, possibilitando, desta forma, melhor qualidade de vida para todos os envolvidos. Comitê Metropolitano: Rio de Janeiro Responsável: Em aprovação Público-alvo: Crianças. Proposta: Nunca é cedo para aprender. A proposta envolverá crianças e pais formando multiplicadores de informações e promotores da  Saúde estimulando a produção e a divulgação de trabalhos produzidos pelas crianças, com questionários, brincadeiras didáticas, apresentações musicais e cênicas.

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Comitê Metropolitano: Rio Grande do Sul Responsável: Comitê Metropolitano Público-alvo: População de Rua Proposta: De Boca em Boca. Estratégias de adesão ao tratamento de TB para pessoas em situação de rua. Comitê Metropolitano: Rio Grande do Sul Responsável: Comitê Metropolitano Público-alvo: Mulheres e doentes/usuários Proposta: Costurando, pintando e bordando CAMS na Grande Porto Alegre. Construção de conhecimento por parte de integrantes das organizações da sociedade civil e comunidades, agora já identificados os padrinhos/madrinhas do projeto CAMS, a partir de reflexão sobre suas vivências quanto à tuberculose e aos doentes de tuberculose, no sentido de estimulá-los a formar redes sociais locais de apoio.

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5 Experiência exitosa em monitoramento e avaliação do comitê metropolitano de belo horizonte/mg: “capacitação em serviço para implantação/implementação das ações de controle da tuberculose no município de contagem” Setembro de 2010 a Fevereiro de 2011

5.1 Introdução O Comitê Metropolitano de Belo Horizonte para as ações de controle da tuberculose (TB) é composto por profissionais e representantes da sociedade civil dos municípios de Belo Horizonte (capital do Estado) e Contagem. Desde sua formação, os membros do comitê têm trabalhado ativamente para cumprir as atividades planejadas com o Fundo Global (FG) e, a partir de então, concentraram esforços para realizar as ações em Monitoramento e Avaliação (M&A) do Programa de Controle da Tuberculose (PCT) destes municípios. Para o alcance dos parâmetros preconizados dos indicadores, principalmente o aumento da cura e diminuição do abandono, as ações de M&A são essenciais e devem ser realizadas com a participação de representantes da sociedade civil e governo. O Comitê Metropolitano em parceria com a Coordenação Municipal de Doenças e Agravos Transmissíveis de Contagem desenvolveu um projeto de capacitação em serviço nas Unidades de

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Atenção Primária à Saúde (UAPS) deste município, com o objetivo de melhorar alguns dos seus indicadores epidemiológicos e operacionais. O foco desta ação foi implementar o tratamento diretamente observado (TDO) e implantar processos de M&A das ações realizadas pelo PCT das unidades. Contagem faz parte da região metropolitana de BH, a terceira região mais populosa do país. Com 603.442 habitantes (DATASUS, 2010) e uma média simples de 159 casos de TB nos últimos sete anos (SINAN–NET/TBC), destaca-se como um dos municípios prioritários para o PCT estadual e nacional. O município de Contagem possui 117 UAPS, sendo a cobertura da Estratégia de Saúde da Família (ESF) de 50%. As UAPS são responsáveis pelo acompanhamento dos pacientes de TB, principalmente da forma pulmonar bacilífera. Tal situação impõe a necessidade de reforçar as ações de M&A, com o intuito de reforçar o desenvolvimento das ações de enfrentamento da doença neste nível de atenção. Apesar da descentralização das ações de controle da tuberculose e de várias capacitações já realizadas no município, observa-se que o impacto na melhoria dos indicadores não tem sido expressivo. Os principais motivos estão relacionados à alta rotatividade dos profissionais de saúde e metodologias utilizadas ineficazes. Por esta razão, a presente proposta foi idealizada visando à substituição de aulas teóricas por capacitação em serviço, com a finalidade de não só atualizar os conhecimentos dos profissionais nas novas diretrizes de Programa Nacional de Controle da Tuberculose (PNCT), mas de definir processos eficazes em M&A nas UAPS.

5.2 Objetivos ■■ Realizar atividades em 28 UAPS de Contagem – Educação em serviço; ■■ Avaliar o conhecimento dos profissionais das UAPS sobre as ações, normas técnicas e registros relacionados ao PCT; ■■ Atualizar os profissionais quanto às normas técnicas atuais do PNCT;

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■■ Implementar o TDO nas UAPS do município, visando à redução dos índices de abandono e consequente aumento da cura; ■■ Estabelecer processos e definir rotinas de M&A em todas as UAPS.

5.3 Metodologia aplicada 5.3.1 Elaboração de material Foram elaborados: questionário de M&A das unidades de saúde, apostila com resumo das ações de controle da tuberculose que devem ser executados pelas UAPS. Foi entregue uma pasta com todo o material utilizado para realização das ações de controle da TB (cartão para tratamento supervisionado, pedido padronizado de exame de escarro com orientações para coleta, livro de sintomático respiratório e registro de casos).

5.3.2 Realização de oficina com os facilitadores Realizaram-se duas oficinas com os facilitadores para discussão do material elaborado e montagem da proposta de capacitação.

5.3.3 Programação da capacitação Confeccionou-se um calendário de acordo com a disponibilidade dos facilitadores e da participação de todos os funcionários da UAPS. A capacitação teve duração de 4 horas por unidade.

5.3.4 Realização da capacitação na UAPS: ■■ Discussão sobre o PCT com os profissionais da unidade, com aplicação do questionário padronizado de M&A, de forma dinâmica, abordando as ações conhecidas e praticadas, sempre os questionando sobre o porquê da não aplicação de algumas

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ações e o que, de acordo com a realidade local, poderia ser realizado para implantá-las/implementá-las; Apresentação de todos os instrumentos padronizados e discussão da forma correta de seu preenchimento; Discussão dos casos clínicos em acompanhamento na unidade. Avaliação dos casos de abandono atuais ou antigos. Neste momento, houve discussão e reflexão com os profissionais sobre a responsabilização no abandono e a importância de instituir o TDO; Discussão sobre a importância de implantar o M&A das ações em TB realizadas pela equipe; Realização de aulas teóricas; Discussão de dúvidas, comentários e avaliação.

5.4 Unidades participantes As capacitações foram realizadas em 29 UAPS: ESF São Luís I; ESF Carajás; ESF Pedra Azul; ESF Nacional II; ESF Nacional III; ESF Lua Nova Pampulha; ESF São Mateus; ESF Confisco I; ESF Equipe 16 Linda Vista; Centro de Saúde Centro CAD; CS Riacho Estado; ESF 59 Petrolândia II; ESF Ipê Amarelo; CS Flamengo; PSF Darcy Ribeiro; ESF São João III; CSU Eldorado; ESF Vila Barraginha; ESF Funcionários l; ESF Bandeirantes; ESF Funcionários II; ESF Parque São João II; ESF Balneário; ESF Vila Perola II; ESF Jardim Laguna; ESF Jardim Laguna II; ESF Boa Vista; ESF Campo Alto; ESF Sapucaias.

5.5 Número de participantes por categoria Participaram da capacitação 246 profissionais, sendo predominante a participação dos Agentes Comunitários de Saúde (ACS).

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Quadro 5.1 – Total de participantes por categoria profissional CATEGORIA PROFISSIONAL

TOTAL DE PARTICIPANTES

Agente Comunitário de Saúde

88

Auxiliar/Técnico de Enfermagem

48

Enfermeiros

33

Médicos

23

Assistente Administrativo

20

Auxiliar de Serviços

18

Gerente de unidades de saúde

04

Porteiro

04

Assistente Social

02

Dentista

02

Estudante de enfermagem

02

Epidemiologista

01

Psicólogo

01

TOTAL

246

Fonte: Listas de presença das capacitações.

5.6 Avaliação As capacitações em serviço, com enfoque no M&A das ações de controle da TB, contaram com a participação dos profissionais das UAPS. A metodologia foi adequada para a realidade das unidades do município de Contagem. Os questionários de avaliação foram distribuídos ao final de cada capacitação e revelaram a satisfação dos participantes com a metodologia utilizada. Esta experiência foi exitosa para os objetivos propostos, sendo, inclusive, aplicada em outros programas do município. A maioria das UAPS acompanha de 0 a 2 pacientes com TB por ano, dificultando, assim, o entendimento do profissional em relação à importância epidemiológica da tuberculose. Verificou-se que a busca ativa de sintomáticos respiratórios não era a prática usual na maioria das

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unidades. Com a sensibilização da equipe, incluindo os ACS, espera-se que ocorra um aumento na taxa de detecção de casos de TB. As capacitações em serviço contribuíram para que os profissionais refletissem sobre suas responsabilidades e práticas frente à execução das ações do PCT, principalmente nos locais onde se constatou casos de abandono ao tratamento. Outra questão relevante foi a compreensão dos profissionais sobre a importância de instituir processos de M&A em todas as ações realizadas pela equipe, com o objetivo de garantir maior efetividade do PCT. Devido às características da TB, inclusive em relação à duração do seu tratamento, o impacto real das capacitações e processos instituídos, nos indicadores epidemiológicos e operacionais do PCT, só poderá ser medido em médio e longo prazo. No entanto, observou-se melhora na qualidade dos serviços e aumento da realização do TDO.

5.7 Considerações finais As Capacitações em Serviço, com enfoque no M&A e TDO, desenvolvidas no município de Contagem, foram uma excelente estratégia para reflexão das práticas e posturas dos profissionais das UAPS abrangidas pelo projeto. Apesar de a impossibilidade de mensuração do impacto das ações instituídas nos indicadores do PCT neste momento, implantaram-se processos que certamente ocasionarão resultados favoráveis ao controle da TB. Para a efetividade das ações de controle da tuberculose, faz-se necessária a instituição de processos bem estabelecidos em planejamento, monitoramento e avaliação. Ressalta-se que esse processo deve ser coletivo, ter acompanhamento, ter informação, a fim de contribuir para a melhoria da qualidade de vida dos cidadãos. Um dos grandes desafios dos profissionais de saúde é utilizar o M&A não somente para mensurar resultados quantitativos como, por exemplo, o número de pacientes que realizaram o tratamento e receberam alta por cura. É necessário que o processo possibilite identificar e constatar as mudanças nas relações estabelecidas com família e comunidade.

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Espera-se que as ações de M&A para o PCT possam contribuir para a melhoria dos indicadores epidemiológicos e operacionais, e possibilitar uma participação integrada entre os diversos órgãos governamentais e sociedade civil com o objetivo de intensificar o enfrentamento da TB, que ainda permanece como um desafio para a saúde pública.

Referências BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de Vigilância Epidemiológica. Manual de Recomendações para o Controle da Tuberculose no Brasil. Brasília, 2011. ______. Ministério da Saúde. Secretaria Executiva. Datasus Informações de Saúde. Informações epidemiológicas e morbidade. Disponível em: . Acesso em: maio 2011. ______.Ministério da Saúde. Manual de Recomendações para o Controle da Tuberculose no Brasil: Programa Nacional de Controle da Tuberculose. Brasília, 2010 SANTOS, Joseney. Brazilian response to tuberculosis control. Rev. Saúde Pública [online], v. 41, p. 89-93, 2007, suppl. 1. WORLD HEALTH ORGANIZATION. What is DOTS?: a Guide to Understanding the WHO-Recommended Tuberculosis Control Strategy known as DOTS. Geneva: World Health Organization/CDS/CPC/TB/99.270, 1999. ______. Amsterdam Declaration to Stop Tb. In: THE MINISTERIAL CONFERENCE ON TUBERCULOSIS & SUSTAINABLE DEVELOPMENT, 2000 Mar. 24, Amsterdam, The Netherlands. Proceedings..., 2000.

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6 Integração Governo e Sociedade Civil: Monitoramento e Avaliação para o Controle da Tuberculose no Estado do Ceará

6.1 Introdução No Brasil, o processo de valorização da gestão pública teve início na década de 90. O Plano Diretor da Reforma do Aparelho do Estado, publicado em setembro de 1995, coloca a gestão pública como um instrumento indispensável para consolidar a estabilização econômica e assegurar o crescimento sustentável da economia. Assim, nos últimos anos, acompanhando tendências de outros países e continentes, muito se tem avançado em estudos, pesquisas e na implementação de instrumentos de monitoramento e avaliação de resultados e impactos. Os processos de monitoramento e avaliação têm como principal resultado a transparência. A ideia de transparência está diretamente relacionada a uma melhor compreensão por parte da sociedade sobre as intervenções públicas (sejam políticas, programas ou projetos), seus motivos, objetivos, execução, resultados e efeitos ou impactos. E, por sociedade, não deve se entender apenas o público-alvo das intervenções, apesar de esse público exercer, cada vez mais, um importante papel no controle social e na medida de satisfação de tais intervenções e de serviços, dos quais é objeto. As ferramentas de Monitoramento e Avaliação (M&A) identificam o uso mais eficiente dos recursos disponíveis e podem ser usadas ainda para

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identificar obstáculos na execução das ações. Esta é a função de aprendizado do monitoramento e avaliação e é frequentemente denominada “gestão baseada em resultados”. Outro benefício importante é elevar a transparência e a responsabilização, revelando em que medida o governo consegue atingir os objetivos esperados. A avaliação provê a evidência necessária para basear relações de responsabilização. A lógica da responsabilização, por sua vez, pode prover poderosos incentivos para melhorar o desempenho. Estão claras e não são de hoje as proposições e posições assumidas por gestores que têm refletido sobre a necessidade de se investir na institucionalização da avaliação. Entendendo Institucionalização enquanto incorporação da avaliação à rotina dos serviços, estamos assumindo a necessidade do fortalecimento e/ou desenvolvimento de capacidade técnica, para adotar as ações de monitoramento e avaliação como subsidiárias ou intrínsecas ao planejamento e à gestão, como instrumento de suporte à formulação de políticas, ao processo decisório e de formação dos sujeitos envolvidos (gestores, usuários do sistema de saúde e profissionais dos serviços e das instituições de ensino e pesquisa). Para Hartz: [...] Institucionalizar a avaliação tem o sentido de integrá-la em um sistema organizacional no qual esta seja capaz de influenciar o seu comportamento, ou seja, um modelo orientado para a ação ligando necessariamente as atividades analíticas às de gestão [...]. (HARTZ, 2002, p. 42).

Entretanto, a ainda incipiente cultura de monitoramento e avaliação no Brasil faz com que este processo seja dificultado pela ausência de metodologias e instrumentos de monitoramento simplificados, pelo reduzido número de pessoas tecnicamente qualificadas na área e pela inexistência no país de mecanismos capazes de promover o intercâmbio de informações e discussões entre as instituições da sociedade civil (MEDINA; AQUINO; CARVALHO, 2000, p. 29-35). Neste contexto, tornam-se necessárias iniciativas de diálogo entre a sociedade civil e instituições produtoras de conhecimento para que o movimento social organizado possa exercer de forma crítica e continuada o monitoramento das políticas públicas de saúde.

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Para Last, o termo monitorização pode ser entendido no campo da saúde pública como: a) Elaboração e análise de mensurações rotineiras visando detectar mudanças no ambiente ou no estado de saúde da comunidade, não devendo ser confundida com vigilância. Para alguns, monitorização implica intervenção à luz das mensurações observadas; b) Contínua mensuração do desempenho do serviço de saúde ou de profissionais de saúde, ou do grau com que os pacientes concordam com ou aderem às suas recomendações. A Organização Mundial de Saúde reconheceu a Tuberculose (TB) como uma enfermidade emergente em 1993. As taxas de incidência e a carga da doença são muitas elevadas em muitos países, o que faz desta doença um grande problema de saúde pública. A tuberculose é a 3a causa de morte por doença infecciosa e a 1a causa de morte em pacientes com AIDS (PNCT/SVS/MS-2010). Muitos fatores têm influenciado este cenário, onde podemos destacar: a desigualdade social e suas implicações, aglomerados humanos populacionais, advento da AIDS, movimentos migratórios e envelhecimento populacional. Acrescente-se a estes fatores o aumento progressivo de bacilos multirresistentes aos medicamentos utilizados para tratar a doença. É indiscutível que, nos últimos anos, o cenário brasileiro da TB tem alteração positiva no panorama de combate à doença. Uma mudança significativa é a presença da sociedade civil nas rodas de discussões com representações de gestores e profissionais. O surgimento de iniciativas compostas por organizações comunitárias em torno do tema TB é bastante recente. Até pouco tempo, evidenciava-se ausência absoluta da participação dessas organizações na luta contra a TB. Até 2003, a presença da sociedade civil na luta contra a TB manifestava-se por meio de diversas iniciativas de pesquisadores, profissionais de saúde e estudantes de medicina, notadamente da Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia, a Rede TB, e a Liga Científica contra a Tuberculose. Desde sua criação, essas entidades são compostas por pessoas comprometidas com o controle da TB, mas carecem do componente “comunitário” das pessoas afetadas e vivendo com a doença.

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O Programa Nacional de Controle da Tuberculose em 2004 (SVS/ MS 2004) resgata e reafirma suas próprias políticas de implementar e acelerar a estratégia DOTS/Directly Observed Treatment – short course no País. Isto posta verifica-se que a mobilização social em TB no Brasil nos últimos anos não ocorreu espontaneamente, ao contrário do que foi observado na virada do século XIX para o XX, com a formação da Liga contra a Tuberculose. Também espontânea foi a reação ao surgimento da epidemia de HIV e AIDS nos anos 1980. Em ambos os casos, a participação dos vitimados pela doença foi um aspecto determinante para uma reação natural e consistente por parte da sociedade. No início do século XX, a TB afetou indistintamente a população; mesmo os cidadãos abastados não estavam imunes à doença. Nos anos de 1980, a epidemia de HIV e AIDS acometeu a comunidade homossexual notadamente, pessoas de classe média, com bom nível educacional e habilitadas a articular com diversos setores da sociedade, em função da experiência na luta pelos direitos humanos e civis no Brasil, e do próprio movimento homossexual, desde a década anterior. Em 2010 foram notificados à Secretaria de Saúde do Estado 3.430 casos novos de TB (Sistema de Informação de Notificação de Agravos, da Secretaria da Saúde do Estado do Ceará, 2009) correspondendo a uma taxa de incidência de 40,1/100.000 habitantes, superior à média nacional, cuja taxa neste período foi 37,8/100.000 habitantes. Analisando a série histórica de 2001 a 2010 (Gráfico 6.1), observa-se uma tendência de discreto declínio nas taxas de incidência de tuberculose (de 46,8/100.000 em 2001 para 40,1/100.000 hab. em 2010) para todas as formas clínicas. Os dados mostram ainda que a tuberculose pulmonar positiva segue esta mesma tendência de queda (30,8/100.000 em 2001 para 23,4/100.000 hab. em 2010). Ao analisar esse declínio não sabemos ao certo se é em virtude de subnotificação de casos, pois ainda não foi realizada análise comparativa do banco de dados, com os registros de pacientes, com os prontuários e livros de sintomáticos respiratórios das Unidades de Saúde do Sistema Único de Saúde – SUS.

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Gráfico 6.1 – Número de casos novos de tuberculose e incidência de todas as formas clínicas e da forma pulmonar bacilífera. Ceará, de 2001 a 2010*

Fonte: Secretaria da Saúde do Estado do Ceará / SINAN, 2010. *Dados parciais sujeitos à revisão.

A forma clínica pulmonar é a predominante com a concentração de cerca de 88% dos casos ao longo de dez anos de estudo. A forma extrapulmonar e as que apresentam outras localizações (pulmonar + extrapulmonar) se manteve em torno de 11% e 1% respectivamente (Tabela 6.1). Tabela 6.1 – Número de casos novos de tuberculose quanto à forma clínica, Ceará 2001 a 2010* Ano Pulmonar 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010

3145 3231 3459 3348 3507 3113 3014 3260 3409 2995

%pul- ExtrapulPulmonar + %extra % monar monar extrapulmonar 89,0 347 9,8 41 1,2 89,9 312 8,7 51 1,4 88,0 402 10,2 69 1,8 86,6 430 11,1 87 2,3 87,7 433 10,8 61 1,5 87,9 373 10,5 55 1,6 86,4 396 11,4 78 2,2 86,6 447 11,9 56 1,5 87,8 406 11,4 66 1,7 87,2 390 11,4 50 1,5

Total 3533 3594 3930 3865 4001 3541 3488 3763 3881 3430

Fonte: Secretaria da Saúde do Estado do Ceará / SINAN, 2010. *Dados parciais sujeitos à revisão.

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Diante deste cenário o Programa Estadual de Controle da Tuberculose no ano de 2008 criou o Comitê Metropolitano de Fortaleza para o Controle da Tuberculose que é constituído por órgãos públicos, entidades não governamentais, instituições, grupos, redes e movimentos sociais, entidades representativas de empregadores, instituições científicas e pessoas atingidas pela AIDS e tuberculose objetivando ser um articulador entre governo e sociedade. O Comitê Metropolitano de Fortaleza (CMF) é uma instância colegiada de caráter consultivo e propositivo, voltada para a discussão dos aspectos relativos ao planejamento, execução, monitoramento e avaliação de novas estratégias de melhoria da execução de ações de controle da tuberculose nos municípios de Caucaia, Fortaleza e Maracanaú e tem por objetivo atuar nos setores públicos, filantrópicos e privados, em apoio à execução dos objetivos e metas propostas pelo Programa Estadual de Controle da Tuberculose em seus aspectos políticos e técnicos, incorporando a mobilização social para o controle da tuberculose. Com o propósito de contribuir para o processo de monitoramento e avaliação nas unidades de saúde, o presente trabalho mostra a importância de trabalhar integrando governo e sociedade civil.

6.2 Objetivos ■■ Criar grupo com representação do comitê metropolitano das áreas de governo e sociedade civil para monitorar e avaliar as ações de TB nos municípios de Fortaleza, Caucaia e Maracanaú. ■■ Construir uma estratégia conjunta entre sociedade civil e profissionais de saúde para o monitoramento e a avaliação continuada das políticas públicas voltadas para o controle da tuberculose; ■■ Permitir a análise do cumprimento das metas contidas pactuadas no Pacto pela Vida e Pacto de Ação de Vigilância à Saúde; ■■ Estruturar e implantar uma rede de monitoramento e avaliação para análise, intercâmbio e difusão de informações; ■■ Contribuir para maior eficácia das ações e respostas para determinados problemas que se apresentam.

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6.3 Criação do Mecanismo de Coordenação do País – MCP A experiência recente da criação do Mecanismo de Coordenação do País-MCP para o Projeto Fundo Global tem sido um marco nesse quadro de parcerias. Por exigência do próprio Fundo, que não destina recursos diretamente a governos, forma-se em cada país proponente o mencionado mecanismo. O MCP é composto por um universo amplo de atores: diferentes setores de governo, academia, representações diversas da sociedade civil e representação de pessoas afetadas. A estrutura inovadora favorece a parceria, uma vez que obriga os atores acima citados a negociarem em função objetiva comum. O recurso destinado ao Brasil refere-se à expansão do DOTS. Assim, o MCP tem a sua ênfase no controle da TB e no desenvolvimento ainda mais consistente da mobilização social em demais pontos do País, visando o próprio monitoramento das atividades relativas ao projeto brasileiro frente ao Fundo. Paralelo à criação do MCP, o Projeto Fundo Global incentivou, apoiou, financiou todo o processo de criação do Comitê Metropolitano de Fortaleza, bem como ressalta a importância da representatividade da sociedade civil. Dentre os vários objetivos do comitê, a rede de monitoramento e avaliação do Estado do Ceará foi criada agregando representantes da sociedade civil organizada, profissionais de saúde dos municípios de Fortaleza, Caucaia e Maracanaú, com objetivo de desenvolver instrumentos e metodologias de monitoramento e avaliação de políticas públicas para o controle da tuberculose. O monitoramento privilegia a utilização de fontes de dados secundários como: livro de Sintomático Respiratório, Sistema de Informação – SINAN (Sistema Nacional de Agravos de Notificação), livro de registro e acompanhamento de pacientes, fichas de notificação, prontuários e in loco na própria Unidade de Saúde monitorada. Ressalta-se que a representação da sociedade civil incluída na Rede, contribui em produzir conhecimento sobre tuberculose para a comunidade em geral.

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O trabalho integrado entre governo e sociedade é realizado segundo estratégias discriminadas abaixo: ■■ O M&A é previamente agendado com Coordenação Estadual e Municipal do Programa de Controle da Tuberculose e Coordenações das Unidades de Saúde que atendem tuberculose; ■■ Nas Unidades de Saúde, a equipe composta por técnicos e representantes da sociedade civil apresenta o objetivo da visita, analisa todos os documentos (prontuários, livros de SR e acompanhamento), preenche o instrumento de M&A e recomenda sugestões para melhoria do serviço; ■■ Após a visita é elaborado relatório e enviado à Coordenação Municipal para as intervenções necessárias.

6.4 Discussão A participação da sociedade civil para o enfrentamento da TB se dá através de participação nas reuniões do comitê, nas visitas de M&A, na articulação dentre os diversos atores sociais e governamentais e na visibilidade do problema por suas populações-alvo ou à população em geral, objetivando sua sensibilização. Dentre as várias iniciativas tomadas destacamos como resultados: criação do comitê metropolitano de controle da tuberculose, reuniões para articulação intersetorial; parceria com as ONGs, divulgação sobre tuberculose na imprensa falada e escrita; articulação com conselhos de secretários municipais de saúde, conselhos municipais de saúde e conselho estadual de saúde; promoção de seminários, encontros, oficinas com sociedade civil, profissionais de saúde e gestores; publicação por parte da Secretaria da Saúde do Estado do Ceará da Portaria no 1268/2008, de 16 de setembro de 2008, referendando a criação e a participação dos membros no comitê; reuniões mensais para monitoramento das ações; realização de oficina de M&A os membros do comitê e conselheiros municipais e estaduais de saúde; elaboração de plano anual de trabalho (anos de 2009, 2010 e 2011); elaboração de instrumento de M&A para aplicação nas unidades básicas de saúde;

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elaboração de relatório para apresentação para equipe de saúde; aprovação dos projetos sociais financiados pelo projeto Fundo Global; participação na rede de monitoramento e avaliação; monitoramento dos dados epidemiológicos e operacionais; melhoria dos indicadores epidemiológicos após implantação do comitê metropolitano como redução do abandono de 6,7% (2007) para 6% (2009), aumento da cura de 72% (2007) para 76,1% (2009). Enfim, se fosse possível analisar o curto espaço de tempo com que novas parcerias e atividades vêm se concretizando como medida de impacto se evidenciaria o saldo positivo desses novos atores. Entretanto, não se tem hoje como medir efetivamente o impacto das iniciativas da sociedade civil integrada com o governo na área da TB, pois é extremamente complexo. Ressalta-se, no entanto, que sua importância é absolutamente indiscutível. Observa-se uma maior divulgação de informações sobre TB nas comunidades, pautada em vários movimentos sociais. Pauta que é resultado dos novos componentes do cenário da luta contra a TB e, consequentemente, do aumento da visibilidade que o problema passou a ter.

6.5 Considerações finais A existência de um sistema de acompanhamento, referido como monitoramento e avaliação, tem garantido a execução de atividades, descobrindo o quanto antes as anomalias e erros cometidos, propondo soluções para essas situações e comparando os resultados obtidos com os objetivos almejados. As visitas de monitoramento nas unidades de saúde acompanham o funcionamento do programa de controle da tuberculose ao longo de toda sua realização, informando aos tomadores de decisão sobre o seu funcionamento, e servindo como fontes de dados para as avaliações que se façam necessárias. As avaliações, por sua vez, acontecem a depender do interesse e necessidade dos envolvidos no programa, que respondem questões de natureza distinta das informações obtidas por meio do monitoramento. A construção e fortalecimento da capacidade técnica e da sociedade em monitoramento e avaliação, com vistas a sua inserção firme e decisiva

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nas práticas de saúde, remetem-nos a longos caminhos a serem percorridos. Entretanto, o que aqui está se apresentando e pondo-se em discussão trata-se de uma estratégia clara, objetiva, como forma de se trazer à prática do cotidiano, ao campo do real e com direcionalidade as necessidades de saúde dos pacientes no programa de controle da tuberculose. A resposta da sociedade civil no controle da tuberculose no Estado do Ceará é ainda muito incipiente, devido ao trabalho voluntário, acarretando situação de carência financeira e o fator disponibilidade. A gestão compreende que, fomentando essa mobilização, haverá o fortalecimento por meio da corresponsabilidade, instituída pelo processo participativo e envolvendo todos os segmentos, ganhando legitimidade e transparência no processo de Monitoramento e Avaliação. Analisando o desempenho de M&A verificamos que a estratégia utilizada é nossa bem-sucedida experiência e esse resultado foi atingido graças à nossa capacidade de criar um comitê bem articulado do conhecimento da problemática da tuberculose em nosso Estado. Os instrumentos são eficientes tanto na identificação de lacunas no conhecimento a respeito do comportamento da tuberculose quanto de prioridades. Concluindo, trabalhar a intersetorialidade e as representatividades sociais como parceiras ajuda a controlar a tuberculose, acabando com o estigma e preconceito, aumentando a adesão ao tratamento, aumentando a cura e reduzindo o abandono.

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7.1 Introdução Historicamente, a tuberculose é a doença infecto-contagiosa que mais mata isoladamente até os dias atuais. O PCT é um dos programas mais antigos que fazem parte do sistema de saúde e sempre foi mantido como prioritário no país, independente das reformas sanitárias pelas quais o setor de saúde passou ao longo dos anos (LORENZO, 2006). O Brasil é o 19o dos 22 países que detêm 80% dos casos de tuberculose em nível mundial, possui elevada taxa de incidência e alta carga de notificação de casos na região das Américas. O surgimento da epidemia de AIDS e de focos de tuberculose multirresistentes em zonas com controle deficiente da doença complica ainda mais este problema (OMS, 2010). Desde 1993, a Organização Mundial de Saúde (OMS) considera a tuberculose como uma emergência global e lançou a estratégia DOTS, sigla em inglês para Estratégia de Tratamento Supervisionado da Tuberculose, como forma mais eficaz e de melhor custo/benefício de controle da doença em âmbito mundial. Esta estratégia favorece a

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reorganização dos serviços, com consequente melhoria no atendimento aos usuários, o que resulta em aumento da detecção e da cura (MONTEIRO; GALESI, 2007). A descentralização e municipalização da gestão de saúde são fundamentais para que o município, como base da Federação, tenha maior agilidade para promover as devidas transformações, principalmente na área das políticas sociais. Em 2006, numa perspectiva de superar as dificuldades, foi estabelecido pelos gestores do Sistema Único de Saúde (SUS), o Pacto pela Saúde. Com base nos preceitos constitucionais do SUS definiram-se as prioridades de atuação dos diversos atores do SUS, que é constituído por três componentes: o Pacto pela Vida, o Pacto em Defesa do SUS, e o Pacto de Gestão do SUS (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2009). O Programa de Controle da Tuberculose (PCT) consta como prioridade no Pacto pela Saúde. No Estado do Maranhão está implantado nos 217 municípios, porém, o avanço na qualidade do Programa se deu em 2005/2006 nos 22 municípios que eram prioritários para o Programa Nacional de Controle da Tuberculose/SVS/MS (PNCT). Estes municípios concentram mais de 50% dos casos notificados. Nos demais municípios a descentralização das ações para rede básica não ocorreu de acordo com o recomendado pelo PNCT que é descentralizar para todas as Unidades de Saúde. Na maioria dos municípios, existe apenas uma Unidade de Saúde realizando as ações de diagnóstico e tratamento dos casos da doença, tal fato ocorre, acreditamos, por falta de compromisso político. Em 2009, o Ministério da Saúde, após fazer um levantamento na incidência dos 22 municípios prioritários, manteve somente os que apresentaram o maior índice, ou seja, somente 8 municípios com a população acima de 100 mil habitantes, sendo que São Luís continua fazendo parte dos prioritários. Hoje, sendo a 16o cidade mais populosa do Brasil, tornou-se a mais nova metrópole brasileira por apresentar mais de um milhão de habitantes no censo de 2010. Está dividida geograficamente em 7 Distritos Sanitários: Bequimão, Centro, Cohab, Coroadinho, Itaqui – Bacanga, Tirirical e Vila Esperança. O município de São Luís possui ações do PCT em 57 unidades de saúde, sendo 44 áreas urbanas e 13 áreas rurais, o que corresponde a 82,6% de cobertura. Destas unidades, 42 são contempladas pela Estratégia de Saúde da Família e todas desenvolvem ações de tratamento e acompanhamento

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das ações de controle da tuberculose. Existe concentração do atendimento nas referidas unidades tradicionais, como o Hospital Presidente Vargas (referência terciária), Centro de Saúde Dr. Genésio Rêgo e Centro de Saúde Paulo Ramos. No município existem 11 laboratórios públicos que realizam baciloscopia, sendo 1 Laboratório Central (LACEN), realizando cultura de escarro e teste de sensibilidade. O município também conta com 5 laboratórios conveniados ao SUS que realizam baciloscopia.

7.2 Comitê metropolitano de TB de São Luís – MA O Decreto Municipal no 33.194, de 21 de janeiro de 2008, institui o Comitê de Acompanhamento de Ações de Controle da Tuberculose de São Luís. Figura 7.1 – Comitê Metropolitano de Controle da Tuberculose de São Luis/MA

Fonte: Arquivo Comitê Metropolitano de Controle da Tuberculose de São Luis/MA.

7.2.1 Experiências de monitoramento e avaliação para a tuberculose O objetivo do CM é buscar integração e contribuição para as políticas públicas do controle da tuberculose no país, dando maior visibilidade às ações de CAMS(Comunicação, Advocacia e Mobilização

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Social). O recurso financeiro disponível é por meio do Projeto Fundo Global, com algumas contrapartidas do Estado e Município. Como, por exemplo, o comitê funciona dentro da SVES/SEMUS, as reuniões são realizadas na SEVS/SES; transportes, telefone, internet e outros são viáveis por meio da contrapartida com as secretarias. O foco das atividades do CM, além do M&A, é a mobilização social com informações à população sobre a doença e controle da Tuberculose através de ações nas escolas, rádios comunitárias, profissionais da saúde, entre outras. As principais atividades desenvolvidas em 2010 e 2011 estão apresentadas abaixo.

7.2.2 Atividades do plano CAMS realizado no distrito de Coroadinho 1) Elaboração do Plano CAMS (Comunicação, Advocacy e Mobilização Social) no distrito de Coroadinho (data: 22 e 23 de fevereiro de 2010); 2) Reunião com os gestores do distrito de Coroadinho (data: 9 de março de 2010); 3) Divulgação de ações básicas de controle de TB pela rádio escolar comunitária (data:1o-30 de março de 2010); 4) Oficina sobre novas práticas e atitudes para mudar o cenário da tuberculose para os conselheiros distritais, ACS e jovens da BEMFAM (data: 4 e 5 de agosto de 2010); 5) Oficina sobre TB para os coordenadores pedagógicos do distrito de Coroadinho (data: 27 de abril de 2010); 6) Mutirão educativo nas escolas do distrito de Coroadinho (data: 1o de março a 30 de maio); 7) Capacitação em TDO para ACS do distrito de Coroadinho (data: 12 e 13 de julho de 2010).

7.2.3 Oficinas e capacitações sobre TB para profissionais da saúde e sociedade civil 1) Oficina sobre TB para os profissionais da área da saúde do Sistema Penitenciário (data: 22 e 23 de abril de 2010);

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2) Oficina BCC para profissionais de saúde e membros do comitê (data: 6 e 7 de maio de 2010); 3) Oficina de hospitais com os núcleos de vigilância epidemiológica dos hospitais de urgência/emergência (data: 11 e 12 de maio de 2010); 4) Capacitação em tratamento diretamente observado para ACS e jovens da BEMFAM (data: 4 e 5 de agosto de 2010); 5) Oficina de sensibilização em TB para agentes penitenciários (data: 20 e 21 de maio de 2010); 6) Capacitação em TDO para ACS (data: 12 e 13 de julho de 2010); 7) Oficina de TRD (Teste Rápido Diagnóstico) de HIV para profissionais de saúde das unidades com o PCT (data: 15-17 de fevereiro de 2011).

7.2.4 Campanhas Figura 7.2 – Slogan da Campanha do Comitê Metropolitano de Controle da Tuberculose de São Luis/MA

Fonte: Arquivo do Comitê Metropolitano de Controle da Tuberculose de São Luis/MA.

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1) Campanha de Mobilização Social com o lema “A saúde é seu maior patrimônio, livre-se da tuberculose” para celebrar o dia 24 de março de 2010 (Dia Mundial de Luta Contra a Tuberculose) e o dia 17 de novembro de 2010 (Dia Nacional de Luta Contra a Tuberculose); 2) Campanha de Mobilização Social com o lema “Tuberculose – É fácil curar. É só tratar” para celebrar o dia 24 de março de 2011 (Dia Mundial de Luta Contra Tuberculose).

7.2.5 Exposição: 1) Exposição no Shopping do Rio Anil: “Tuberculose tem cura— SUS para valer” (data: 19 a 16 de outubro de 2010).

7.2.6 Atividades de M&A: 1) I Oficina distrital em tuberculose (data: 23 de fevereiro de 2011); 2) Visitas de monitoramento e avaliação nos municípios da grande ilha (data: 13 de janeiro de 2011); 3) Discussão das ações de controle do PMCT com os distritos (data: 23 de fevereiro de 2011); 4) Ações de parcerias com a Pastoral da Criança, Pastoral da Saúde e Fórum ONG-AIDS; 5) Realizada uma reunião por meio de Teleconferência com os municípios capacitados para M&A do Plano de Ação. “Realidade da Tuberculose no estado do Maranhão e municípios prioritários: ações estratégicas para a implementação do PCT” (data: 24 de agosto de 2010); 6) Realizada uma reunião estadual com os integrantes do comitê para avaliação das atividades para planejamento, monitoramento e avaliação dos Comitês Metropolitanos (data: 3 de novembro de 2010); 7) Realizada uma oficina para avaliar as ações do controle da TB com representantes da OG e OSC dos 7 distritos de São Luís – MA.

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7.2.7 Reunião do comitê: 1) Reuniões mensais do Comitê Metropolitano de Tuberculose;

7.2.8 Fotos das principais atividades do CM do Maranhão Figura 7.3 – Oficina sobre TB para os coordenadores pedagógicos do distrito de Coroadinho

Foto: Ana Carolina Marinho Almeida.

Figura 7.4 – Campanha de Mobilização Social com o lema “Tuberculose – É fácil curar. É só tratar”

Foto: Claudia Raquel Lima Ribeiro.

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Figura 7.5 – Exposição no Shopping do Rio Anil: “Tuberculose tem cura – SUS para valer”

Foto: Ana Carolina Marinho Almeida.

Figura 7.6 – Mutirão educativo nas escolas do distrito de Coroadinho

Foto: Claudia Raquel Lima Ribeiro.

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Figura 7.7 – Visitas de monitoramento e avaliação nos municípios da grande ilha

Foto: Ana Carolina Marinho Almeida.

Figura 7.8 – Capacitação em tratamento diretamente observado para ACS e jovens da BEMFAM

Foto: Ana Carolina Marinho Almeida.

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7.3 Abaixo estão apresentados os principais aspectos facilitadores e dificultadores no processo de consolidação da rede de M&A: FACILITADORES ■■ Manutenção das reuniões mensais do Comitê; ■■ Apoio do Projeto Fundo Global; ■■ Facilidade de comunicação entre os membros; ■■ Integração entre as coordenações estadual e municipal; ■■ Secretaria do Comitê.

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DIFICULTADORES: ■■ Pouca participação da OSC; ■■ Falta de transporte para as visitas de M&A; ■■ Inexistência da ONG para repasse dos recursos do Fundo Global.

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8.1 A experiência de monitoramento e avaliação do Estado de São Paulo Cenário da tuberculose no Estado No Brasil, o Estado com maior número absoluto de casos de tuberculose é São Paulo. São cerca de 18.000 casos descobertos no ano, entre eles 16.000 novos. Esta magnitude se deve também ao fato de possuir a maior população, cerca de 41 milhões de habitantes. A presença de grandes centros urbanos, com intensa desigualdade social, e o elevado número de municípios – 645, com ações descentralizadas em mais de 1000 serviços de saúde que notificam e tratam tuberculose – são fatores que contribuem para complexidade de gestão e planejamento das ações de controle da doença. Quanto aos principais indicadores, em 2010 a incidência foi de 39 casos por 100.000 habitantes e a proporção de casos positivos ao teste para HIV foi de 12%. A taxa de cura dos casos novos bacilíferos em 2009 foi de 80% e a de abandono 11%. Apesar de a morbimortalidade estar em declínio, os indicadores de cura ainda não são uniformes e não atingem a meta proposta de 85%. Tudo isso aponta para a necessidade de monitoramento das ações.

Atividades periódicas de monitoramento e avaliação Um marco para o programa de controle da tuberculose em São Paulo, até então centralizado em serviços de saúde estaduais, foi

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a municipalização das ações de saúde,2 implantada na década de 1990 na maioria dos municípios do Estado e em 2000 na Capital. Embora tenha sido difícil convencer os gestores da prioridade da tuberculose, persistência e algumas estratégias conquistaram sua vontade política, demonstrando o enorme progresso que essa descentralização provocou nas ações de controle. Como em outros programas de saúde, a proximidade do poder de decisão local trouxe mais agilidade e competência a essas ações. A escolha de municípios prioritários em 1996 (BRASIL, 1994), com atenção mais intensiva (BRASIL, 1997), utilizando como critério indicadores epidemiológicos e operacionais – como, por exemplo, maior incidência, mortalidade e piores resultados de tratamento – foi de grande valia para a coordenação estadual do Programa de Tuberculose. Hoje são 73 municípios considerados prioritários, que concentram 75% dos casos do Estado (BRASIL, 2011). Do ponto de vista político esta estratégia demonstrou-se importante para que fossem indicadas pessoas responsáveis para gerenciar as ações de controle e motivar esses profissionais. Desde 1998, a coordenação estadual do Programa de Tuberculose realiza avaliações trimestrais (ARCÊNCIO, 2006) com as regionais estaduais e municípios prioritários planejando e avaliando as atividades, utilizando para medir as ações, principalmente os indicadores de busca de casos (sintomáticos respiratórios examinados), taxas de cura e cobertura de tratamento supervisionado. Em 2001 a instituição de prêmios de qualidade distribuídos em um evento anual, com a presença dos secretários municipais de saúde e até prefeitos, passou a ser um incentivo na melhora das ações com consequente melhora dos indicadores de tuberculose. O critério de premiação envolve um indicador sintético de desempenho nas ações de controle da tuberculose, que sumariza o desempenho dos municípios na busca de sintomáticos respiratórios examinados, qualidade do diagnóstico, qualidade do tratamento e desfecho dos casos, exame de contatos etc. (SANTOS, 2004). Para cada uma dessas atividades são definidos indicadores e pesos para composição do indicador, que serve de Lei federal no 8.080, de 19 de setembro de 1990, que dispõe sobre as condições para promoção, a proteção e a recuperação da saúde, a organização e o funcionamento dos serviços correspondentes e dá outras providências.

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base para classificar os municípios. É uma forma de estimular as equipes responsáveis em cada município para que percebam seu desempenho no controle da tuberculose em relação aos demais municípios.

8.1.1 TBweb – um sistema de informação voltado para monitoramento e avaliação Até 2004, cada nível do sistema de saúde gravava os casos de tuberculose em uma base de dados local, que era transferida sucessivamente aos níveis superiores. O grande número de casos, o atendimento descentralizado e a mobilidade dos doentes pelo sistema de saúde resultavam em constantes dificuldades em conhecer os dados sobre a doença, prejudicando intensamente a confiabilidade dos indicadores e a oportunidade para tomada de decisões. O trabalho constante de identificar duplicidades de notificação era infrutífero. Além de prover dados para vigilância epidemiológica, eram necessários instrumentos que dessem conta de auxiliar no monitoramento direto dos casos, acompanhando de perto sua evolução até a cura. Para responder a essa necessidade, em 20043 foi construído pela Secretaria Estadual da Saúde o TBweb, um sistema via internet, onde cada local cadastra seus casos diretamente na base de dados estadual, ou seja, a notificação dos casos é feita em tempo real (on-line). Esse sistema, elaborado com base nas necessidades de municípios e regionais de saúde quanto ao acompanhamento de sua situação epidemiológica, procura aproveitar recursos da internet (por exemplo a agilidade, disponibilidade dos dados, estabilidade do banco de dados) para que estes possam conhecer e se apropriar de seus dados e utilizá-los para o planejamento das ações. Desde 2006, este passou a ser o sistema oficial de informação sobre notificações de tuberculose no Estado. No sistema TBweb cada paciente tem um único número de identificação e toda história referente a seus tratamentos é inserida nesse registro. Sendo assim, pode-se facilmente identificar, por exemplo, como foi conduzido um tratamento anterior de um doente que retorna Divisão de Tuberculose e Outras Pneumopatias. Tuberculose no Estado de São Paulo: indicadores de morbimortalidade e indicadores de desempenho. Boletim Epidemiológico paulista, v. 3. Suplemento 4.

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após abandono ou tem uma recidiva, mesmo que isso tenha ocorrido em município diferente. Em um mesmo tratamento, a responsabilidade de inserir dados sobre as internações, transferências e outras situações é compartilhada pelos vários serviços que atendem o paciente. Todos os meses, o registro do paciente é atualizado. Quando ocorre uma transferência, um e-mail automático é disparado para o local de destino. Isso também acontece em outras situações: toda vez que um paciente é notificado por município diferente daquele em que reside, sempre que há uma hospitalização ou alta hospitalar, tudo para evitar descontinuidade no tratamento. O registro de uma resistência medicamentosa também gera uma comunicação automática com os responsáveis envolvidos na vigilância epidemiológica local e regional. Esse sistema de monitoramento intensivo dos casos tem gerado uma corresponsabilidade entre os diversos municípios, que acompanham de perto e interagem uns com os outros. A qualidade dos dados aumentou muito, assim como a oportunidade de alimentação do sistema, resultando em dados mais confiáveis e em tempo oportuno.

8.1.2 Outros sistemas de informação Além dos dados de notificação e acompanhamento dos casos, dois outros sistemas permitem o acompanhamento dos indicadores importantes para o controle da tuberculose: o LABTB e o sistema de registro de tratamento da infecção latente/quimioprofilaxia. O LABTB foi criado em 2003,4 em resposta à necessidade informações sobre a intensidade de busca de casos. Tendo em vista que não havia nenhum sistema informação que consolidasse os dados sobre o exame de sintomáticos respiratórios por município, a opção foi elaborar um sistema que parte dos dados provenientes dos laboratórios, os quais informam quantos foram os sintomáticos efetivamente examinados por baciloscopia de escarro, por município de residência e por estabelecimento prisional. Além disso, esse sistema de base Divisão de Tuberculose e Outras Pneumopatias. Tuberculose no Estado de São Paulo: indicadores de morbimortalidade e indicadores de desempenho. Boletim Epidemiológico paulista, v. 3. Suplemento 4.

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laboratorial fornece dados sobre a produção de exames de baciloscopia e cultura por parte de cada laboratório. Recentemente, com a decisão de se intensificar o tratamento da infecção tuberculosa latente (ILTB), houve necessidade de se criar também um sistema de registro desses casos. Assim, como o impacto de toda intervenção em saúde pública precisa ser medido e avaliado, cada indivíduo submetido a tratamento da ILTB é notificado em um sistema próprio,5 de forma a permitir a avaliação critérios de indicação, exames, exames para descartar tuberculose ativa, eventos adversos e desfecho dos casos.

8.2 Parceria com o sistema prisional O Estado de São Paulo possui mais de 140 estabelecimentos prisionais, com uma população carcerária estimada em quase 150 mil pessoas.6 Cerca de 9% de todos os casos de tuberculose no Estado ocorrem na população privada de liberdade, em estabelecimentos administrados pela Secretaria de Administração Penitenciária (SAP). A altíssima incidência da tuberculose, as frequentes transferências dos detentos por motivo de segurança, os alvarás de soltura durante o tratamento da tuberculose e as dificuldades na assistência médica podem facilmente levar ao retardo diagnóstico e a interrupção do tratamento. Com o objetivo de melhorar o controle da doença no sistema prisional, a coordenação estadual do PCT desencadeou, a partir de 1996, um processo de trabalho interinstitucional com a SAP e Secretarias Municipais de Saúde (SÃO PAULO, 1999). Hoje, as equipes da SAP7 participam no planejamento e avaliação das ações contra a tuberculose, em conjunto com os responsáveis pelo PCT em todos os níveis.8 Santos et al. Sistema de informação sobre quimioprofilaxia /tratamento da infecção tuberculosa latente (ILTB) no Estado de SP. Pôster apresentado no evento.

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Números da SAP.

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Assessoria de Imprensa (SAP). Arquivos eletrônicos da assessoria de imprensa sobre eventos relacionados à tuberculose. Disponível em: . Acesso em: 14 maio 2011.

7

Divisão de Tuberculose do Centro de Vigilância Epidemiológica da SES – SP, arquivos eletrônicos sobre eventos nos quais houve programação que incluiu a SAP. Disponível em: . Acesso em: 14 maio 2011.

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Os resultados têm sido excepcionais. Os estabelecimentos prisionais hoje realizam busca ativa de sintomáticos respiratórios por ocasião da inclusão do detento e em campanhas, os casos identificados são colocados sob tratamento diretamente observado. O número de suspeitos examinados (sintomáticos respiratórios) passou de 1.090 em 2002 (quando começou a ser medido), para 29.977 em 2010 – 27 vezes maior.9 A taxa de cura, que em 1998 era 58%, aumentou para 86% em 2009, superando a meta fixada pela Organização Mundial da Saúde. No mesmo período, o abandono de tratamento passou de 18% para 8% e a porcentagem de óbitos durante o tratamento caiu de 15% para 2%.10

8.3 Desafios atuais A rotina de avaliações trimestrais, já bem estabelecida para as equipes regionais e dos municípios prioritários, precisa ser também estendida e incorporada para os outros municípios e também pelos serviços de saúde. Atualmente, mostrou-se necessário atingir os municípios menores, com poucos casos, distantes da Capital e com poucas oportunidades de receber informes atualizados e de se motivar para manter qualidade em suas atividades. Assim, as avaliações no interior passaram a ser realizadas por videoconferência, possibilitando que esses municípios participem ativamente, olhem seus dados, analisem seus indicadores, podendo implementar suas propostas de acordo com as dificuldades. Em 2011, o mote proposto pelo PCT estadual para renovar as estratégias de avaliação foi de que todos os municípios realizassem avaliações periódicas com seus serviços de saúde e elaborassem um boletim epidemiológico com sua situação, abordando os principais indicadores. No dia 24 de março os municípios e regionais de saúde apresentaram esse trabalho e, entre eles, foram premiados 11 municípios que terão seus boletins impressos e distribuídos, com apoio do Projeto Fundo Global do Brasil. Fonte: LABTB.

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Fonte: EPITB e Tbweb.

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Como em outros programas de saúde, um problema sempre identificado é a dificuldade de conseguir que os gestores utilizem as informações epidemiológicas no planejamento das ações. A rotina de avaliação sistemática e um sistema de informação confiável e oportuno são de enorme valor para melhorar o controle da tuberculose.

8.4 Ampliando a rede 8.4.1 Monitoramento e avaliação no município de São Paulo O município de São Paulo notifica anualmente cerca de 7400 casos de TB, dos quais 6200 são casos novos descobertos no ano. Estes números representam, aproximadamente, 40% das notificações do Estado de São Paulo. Com a retomada das diretrizes do SUS em 2001, o Programa Municipal de Controle da Tuberculose (PMCT) centra esforços na implementação das ações para o alcance das metas propostas pela OMS. O processo de reorganização da rede de atendimento e a nova divisão do território demandou capacitações nos diferentes níveis de ação do PMCT, para os diversos profissionais que neles atuavam, possibilitando retomar a descentralização das ações do PMCT para todos os serviços. Em 2005, o modelo de atenção tem como base a gestão dos serviços através da parceria com organizações sociais e novamente a necessidade de capacitações se faz presente para dar continuidade à descentralização das ações do PCT em todas as regiões. Em 2010, 99% das UBS fazem diagnóstico e tratamento dos casos. À medida que as UBS foram incorporando as ações do PMCT, em especial a busca ativa de casos pela identificação e investigação de sintomáticos respiratórios, o incremento na demanda dos laboratórios se fez sentir, resultando na organização da rede laboratorial do município. Atualmente 46 laboratórios públicos e conveniados com SUS realizam baciloscopias e 26 realizam também as culturas. A identificação de micobactérias e o teste de sensibilidade aos medicamentos são realizados pelo IAL Central com material enviado pelos laboratórios municipais/ regionais.

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As ações de monitoramento realizadas pelo PMCT são descritas a seguir, bem como as atividades de divulgação do programa.

8.4.2 Monitoramento da qualidade e da produção dos laboratórios A implantação do sistema LABTB pela Secretaria Estadual da Saúde facilitou o acompanhamento da produção de cada unidade, assim como o monitoramento de metas de SR examinados, positividade das amostras entre outras informações, o que era realizado por meio de relatórios mensais em papel encaminhados pelas unidades ao PMCT. Atualmente os relatórios são emitidos pelo sistema mediante senhas dos municípios. O controle de qualidade das baciloscopias no MSP foi iniciado em 2004, fazendo a releitura e avaliação das lâminas de baciloscopias, realizando visitas e treinamentos em 11 laboratórios. A partir de 2007, com o incentivo financeiro do Fundo Global, foram contratadas 3 monitoras e todos os 46 laboratórios (públicos e conveniados com SUS) do município de São Paulo passaram a receber pelo menos uma visita ao ano e a enviar as lâminas de baciloscopias para avaliação do esfregaço, coloração e resultado. Em 2009 o número de monitores foi reduzido para um profissional. Nas visitas de monitoramento realizadas nos laboratórios de saúde pública, o objetivo é analisar as áreas específicas para recepção de amostras, registros e microscopia, procedimentos com amostra (baciloscopia e cultura), a situação dos equipamentos e existência de contratos de manutenção, recursos humanos suficientes para realização das práticas, a utilização das normas de biossegurança, a existência de POP (Procedimento Operacional Padrão), o que permite construir uma avaliação sobre a situação atual de trabalho dos laboratórios. Incentiva-se também os técnicos a realizar o cálculo dos indicadores e o monitoramento da positividade das amostras diagnósticas e de controle, percentual de amostras salivares e outros, elevando a qualidade do diagnóstico e proporcionando a tomada de decisão mais precisa. O Quadro abaixo mostra resultados obtidos nos Controles de Qualidade (CQ) das baciloscopias, no período de maio de 2007 a dezembro de 2010.

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Quadro 8.1 – Laboratórios submetidos ao controle de qualidade no município de São Paulo no período de maio de 2007 a 2010

Avaliações Laboratórios submetidos ao CQ Laboratórios com lâminas adequadas Laboratórios c/ 100% concordância Treinamentos

no no % no % no

2007

2008

2009

2010

16 1 6,25 11 68,75 11

63 14 22,22 43 68,25 32

28 3 10,71 12 42,86 15

44 12 27,27 30 68,18 10

Fonte: LABTB SP.

Considerando o patamar atingido pelo PMCT no compromisso de garantir a descoberta de casos precocemente e com qualidade, é importante a manutenção das atividades de controle da qualidade laboratorial, visitas periódicas e treinamentos ou atualizações dos profissionais das unidades laboratoriais.

8.4.3 Monitoramento da busca ativa de sintomáticos respiratórios A partir de 2004, com a implantação do Livro de Sintomático Respiratório nos serviços de saúde foi possível conhecer o desempenho da busca ativa de casos desenvolvida nas unidades de saúde. Esta atividade foi facilitada e implementada com o desenvolvimento do programa na web SI-SinResp, pelo Núcleo de Informação de Coordenação de Vigilância em Saúde (COVISA), do município de São Paulo. Este sistema permite o monitoramento e avaliação de forma mais eficaz e rápida, com desagregação das informações segundo os vários níveis do modelo assistencial. A parceria do PMCT com a Atenção Básica foi fundamental tanto na implantação do sistema como na adesão dos serviços ao desenvolvimento das atividades de busca ativa dos SR.

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8.4.4 Monitoramento dos resultados positivos Os laboratórios enviam mensalmente listagens dos resultados positivos de baciloscopia e cultura para o PMCT e estas são remetidas para as interlocuções regionais que monitoram a chegada do paciente ao serviço de saúde, o início do tratamento e a notificação do caso. Isto contribui para o início oportuno, o acompanhamento do tratamento e a investigação de contatos.

8.4.5 Monitoramento das resistências e micobactérias não tuberculosas (MNT) O PMCT monitora o recebimento do resultado dos exames na unidade solicitante e o encaminhamento do paciente para a referência secundária ou terciária para investigação e/ou adequação de esquemas de tratamento. Utiliza as listagens de pacientes que apresentaram alguma resistência medicamentosa nos testes de sensibilidade (TS) e pacientes com identificação das cepas como sendo MNT, fornecidas semanalmente pelo Instituo Adolfo Lutz (IAL). Complementando a listagem semanal do IAL, o sistema de informação de casos (TBWEB) emite um e-mail automático para o PMCT, todas as vezes que um resultado de TS de residente no MSP com resistência medicamentosa é digitado no sistema, possibilitando conhecê-lo e acompanhá-lo, caso a fonte deste exame tenha sido definida em outro laboratório.

8.4.6 Monitoramento dos indicadores operacionais e epidemiológicos Focando a descentralização e a implementação das avaliações trimestrais estabelecidas pela divisão estadual de tuberculose para os municípios prioritários, o MSP, em 2005, assume o monitoramento e avaliação trimestral dos indicadores operacionais e epidemiológicos com a participação dos interlocutores regionais da cidade. Em 2004 as Secretarias de Saúde de São Paulo, Municipal e Estadual assinaram um convênio com a USAID, com o objetivo de

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fortalecer o PCT e implementar a estratégia DOTS em 2 regiões da Cidade São Paulo e em 2 municípios da região metropolitana. Este projeto possibilitou a reorganização dos serviços por meio de atividades de capacitação, discussão de casos, planejamento das ações, organização de fluxos de atendimento e informação, supervisão direta nas unidades, apresentação de resultados para os profissionais do atendimento e gerentes em reuniões mensais de monitoramento e avaliação com representantes da vigilância epidemiológica de cada unidade. A divulgação sistemática destas experiências regionais resultou na incorporação gradativa dessa metodologia por várias outras regiões do município estabelecendo encontros periódicos com os serviços de sua área de responsabilidade, mensais em sua maioria, para treinamento, atualização das informações, monitoramento e avaliação da situação em cada unidade.

8.5 TB no sistema prisional O Município de São Paulo possui 13 unidades prisionais com uma população estimada em 15.000 privados de liberdade, administradas pela Secretaria da Administração Penitenciária (SAP). Objetivando fortalecer as parcerias das instituições e implementar o controle da tuberculose nas unidades prisionais, o PMCT realiza oficina anual para planejamento, monitoramento e avaliação destas ações com a participação dos interlocutores regionais de saúde e do sistema penitenciário.

8.6 Monitoramento dos óbitos com tuberculose O Programa de Aprimoramento das Informações de Mortalidade (PROAIM) da SMS recebe todas as Declarações de óbito (DO) ocorridas no MSP e as informações dos óbitos de residentes sucedidos fora do território pelo sistema de informações de mortalidade (SIM). Mensalmente as declarações de óbito com tuberculose são encaminhadas para o PMCT que, em conjunto com as interlocuções regionais e unidades de saúde, realiza a investigação do óbito no local de ocorrência e desencadeia a visita domiciliar para o controle dos

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contatos. Nas DO emitidas pelo serviço de verificação de óbito (SVO), os laudos desse serviço também são consultados. Desta forma, alguns casos são descobertos e notificados através da investigação da DO, casos já notificados e em acompanhamento são encerrados como óbito. Em alguns casos pode ocorrer a reclassificação do óbito após investigação de comorbidades (TB ou não TB) ou ainda com exclusão do diagnóstico de TB por se tratar de sequela ou outras pneumopatias, ocorrendo a qualificação do sistema de notificação de casos, além do controle dos contatos domiciliares. O PROAIM disponibiliza no site da SMS as informações de mortalidade de Tuberculose em múltiplas causas permitindo o monitoramento de óbitos residentes/ocorridos nos diversos níveis.11

8.6.1 Monitoramento das internações e altas hospitalares Toda internação ou alta hospitalar quando digitadas no sistema TBWEB emitem um e-mail automático para o PMCT da unidade de atendimento do doente, permitindo o repasse, de forma ágil, desta informação para a região/unidade de acompanhamento e/ou de residência do doente para as medidas necessárias a cada caso. Este monitoramento, principalmente das altas hospitalares de casos diagnosticados durante a internação, contribui para se evitar o abandono primário.

8.6.2 Divulgação de resultados Em 2002 foi publicado o 1o Boletim Epidemiológico, com a tiragem de 15.000 exemplares e lançado durante o I Fórum do PMCT no MSP que reuniu os profissionais dos serviços de saúde (UBS, referências) responsáveis pelo tratamento e ações de vigilância, gerentes dos serviços, laboratórios e representantes da sociedade civil. Atualmente a elaboração de boletins é bianual com ampla distribuição. A partir de 2002 são realizados encontros anuais de TB da cidade que reúnem cerca de 400 profissionais e representantes da sociedade civil Disponível em: . Acesso em: 12 jul. 2011.

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e têm como um dos objetivos premiar UBS, laboratórios, referências secundárias e terciárias, unidades de vigilância e unidades prisionais que se destacaram no ano nas atividades de controle da Tuberculose, ou pelas melhores taxas de cura, abandono, busca de casos etc., ou pela realização de atividade ou estratégia inovadora. Esta prática vem sendo desempenhada também por algumas regiões, como Sul e Sudeste, para a premiação de unidades de saúde do seu território. Em 2010, em parceria com o Programa Municipal DST/AIDS, foi publicado um capítulo referente à coinfecção TB/HIV, no boletim anual daquele programa.

8.7 Tecendo com mais cores e texturas 8.7.1 Implementação do processo monitoramento & avaliação nos Comitês Metropolitanos de São Paulo A criação dos 11 Comitês Metropolitanos em 10 estados, composto por representantes do governo e segmentos da sociedade civil, permitiu a consolidação na elaboração das ações de controle da tuberculose pela construção coletiva de vários atores envolvidos. A participação da Sociedade Civil na estruturação do planejamento, monitoramento e avaliação foi um passo importante para dar o salto qualitativo; um processo democrático, no enfrentamento dos desafios colocados pela doença marcada pelo contexto social que o Estado de São Paulo vive, pela heterogeneidade dos municípios, principalmente naqueles de abrangência do CMFG da área Metropolitana e da Costa da Mata Atlântica, respectivamente com 13 e 5 municípios totalizando 18 municípios. No movimento inicial, a indagação e a inquietação perduraram um determinado tempo entre os membros dos CMFG – SP e CMA. Questionaram qual o propósito da “Rede M&A”??! Um sistema de informação paralelo aos CMFGs e ao processo M&A já implantado pelo Programa Estadual de Controle da Tuberculose de São Paulo?... A percepção e a apropriação foram gradativas. Somados a esta situação, o CMFG da área Metropolitana e da Costa da Mata Atlântica não foram contemplados na representação do Comitê Gestor de M&A com o

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segmento governo e sociedade civil, conforme decisão encaminhada na I Assembleia Geral de M&A, em 2008. O estabelecimento dos comitês gestores de M&A conferiu-se por Estado e não por Comitês Metropolitanos, condição esta, que interferiu na representatividade democrática de cada CMFG. A qualificação M&A realizada em 2010 pelos representantes do Comitê Gestor Central de M&A (Fundo Global – PNCT/SVS/MS) para os membros (governo e sociedade civil) dos CMFGs possibilitou a compreensão prática de um planejamento conjunto. A metodologia permitiu estabelecer entre os participantes, um espaço de concretização de conceitos sobre planejamento, monitoramento, avaliação, análise situacional e definição conjunta – governo e sociedade civil – das prioridades, objetivos e metas, e mais, a construção de indicadores de processo, monitoramento do desempenho do programa e avaliação de resultados. As inadequações conceituais e imperfeições das práticas foram ajustadas na medida da aplicação. Isto se evidencia na elaboração da planilha PM&A do 2o semestre de 2010 e 1o semestre de 2011, dos 2 CMFGs, possibilitando a implementação do processo implantado pelo Programa Estadual de Controle da Tuberculose e a ampliação e expansão dos fóruns de discussão e a institucionalização do processo PM&A em muitos municípios e interlocutores das Vigilâncias em Saúde. Projeto inovador M&A, no CMFG da área Metropolitano e da Costa da Mata Atlântica. O Programa Estadual de Controle da Tuberculose do São Paulo objetivando: ■■ Incentivar a sistematização e a análise de dados, produção e a discussão periódica das informações em saúde para subsidiar e consolidar o planejamento das ações de saúde do município/ região; ■■ Melhorar a qualidade dos sistemas de informação; ■■ Incentivar a mudança na prática de produção da informação com a integração dos atores das diversas áreas específicas (planejamento, vigilância em saúde, assistência, políticas e regulação); ■■ Democratizar as informações; ■■ Ampliar a rede M&A nos demais municípios do Estado de São Paulo;

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Em parceria e apoio do projeto Fundo Global do Brasil lançou na 1a Avaliação Trimestral de 2011 com os 73 municípios prioritários o desafio da confecção do Boletim Tb dos municípios e regiões. A coordenação do programa recebeu 39 boletins TB, e destes, 8 municípios (São Paulo, Diadema, Barueri, Guarulhos, Cubatão, Limeira, Campinas e Jundiaí), e 3 Grupos de Vigilância em Saúde/ região (Campinas, Santos e Botucatu) foram classificados e laureados no evento do Dia Mundial de Controle da Tuberculose: 24 de março de 2011, conferidos com a diagramação e a reprodução/impressão dos boletins TB. Este incentivo viabilizará a democratização e a visibilidade das informações dos municípios/regiões, e ainda, facilitará a discussão e debates entre governo e segmentos da sociedade civil sobre as práticas de planejamento, monitoramento e avaliação, propiciando uma tomada de decisão conjunta dos investimentos e recursos direcionados nas diferentes áreas programáticas, assegurando maior efetividade das ações e atividades. Buscar a “excelência” no processo de gestão compartilhada é uma tarefa árdua que exige comprometimento de todos os envolvidos, e este será sempre a meta dos membros – governo e sociedade civil – dos CMFG da área metropolitana de São Paulo e da Costa da Mata Atlântica, alinhada às diretrizes do Programa do Controle da Tuberculose e dos municípios envolvidos.

8.8 Considerações finais O Programa de tuberculose do Estado de São Paulo, ao longo dos últimos dez anos, vem priorizando o monitoramento e avaliação de suas ações de controle, promovendo com periodicidade reuniões com os municípios e estimulando a descentralização, a fim de que os mesmos discutam com seus pares os indicadores e faça a análise de seus resultados. A inovação, com um olhar mais dinâmico e moderno deve proporcionar o aprimoramento destas atividades. Esta postura vem de encontro ao proposto pela rede de M&A do projeto Fundo Global, com os comitês metropolitanos inseridos nesse contexto, bem como a política atual do Programa Nacional de controle da tuberculose.

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Referências ARCÊNCIO, R. A. A organização do tratamento supervisionado nos municípios prioritários do Estado de São Paulo (2005). Dissertação (Mestrado) – E. E. da USP, Ribeirão Preto, 2006. BRASIL. Ministério da Saúde. Plano Emergencial para o Controle da Tuberculose. Brasília, 1994. mimeo. ______. Ministério da Saúde. Fundação Nacional de Saúde. Centro Nacional de Epidemiologia. Coordenação nacional de Pneumologia Sanitária. Programa de Controle da Tuberculose: diretrizes do plano de ação emergencial para municípios prioritários. Brasília, 1997. ______. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância à Saúde. Departamento de Vigilância Epidemiológica. Coordenação Geral de Doenças Endêmicas. Área técnica de Pneumologia Sanitária. Relatório da tuberculose/CGDEN. Disponível em: . Acesso em: 14 maio 2011. SANTOS, Laedi Alves Rodrigues dos. Uso do sistema de vigilância epidemiológica na avaliação e monitoramento do programa de controle da tuberculose. s. n. 2004. 103 f. Tese (Doutorado em Saúde Pública) – Departamento de Epidemiologia, Faculdade de Saúde Pública, Universidade de São Paulo, São Paulo. 2004. SÃO PAULO. Secretaria de Estado da Saúde. Divisão de Tuberculose e Outras Pneumopatias. Centro de Vigilância Epidemiológica. Recomendações para o controle da tuberculose nas prisões. São Paulo, 1999.

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9 A experiência no Projeto Fundo Global Tuberculose Brasil no Monitoramento e Avaliação

O Fundo Global de Luta Contra a Aids, Tuberculose e Malária (The Global Fund) é uma instituição de financiamento internacional com características de parceria público-privada, dedicada a atrair e desembolsar recursos complementares para prevenir e tratar a AIDS, a tuberculose e a malária. Esta parceria entre governos, sociedade civil, setor privado e comunidades afetadas representa uma abordagem inovadora para o financiamento da saúde internacional. O modelo adotado pelo Fundo Global é o de financiamento de programas considerados prioritários pelo país solicitante, baseado na avaliação de desempenho. O Fundo Global fornece recursos sob a condição de que os resultados alcançados, em relação às metas pactuadas, sejam passíveis de verificação. A proposta do governo brasileiro submetida ao Fundo Global, com o nome de “Fortalecimento da Estratégia DOTS em Grandes Centros Urbanos com Alta Carga de Tuberculose no Brasil”, foi aprovada em 2005. Em maio de 2007 teve início a execução das atividades contempladas em quatro objetivos: Objetivo 1 – Fortalecer a estratégia de tratamento supervisionado para o diagnóstico precoce e o tratamento oportuno em populações vulneráveis; Objetivo 2 – Fortalecer atividades de mobilização social, informação, educação e comunicação e advocacia; Objetivo 3 – Fortalecer o programa de garantia da qualidade laboratorial; Objetivo 4 – Fortalecer as ações de redução da coinfecção TB/HIV baseadas em lições aprendidas. O projeto apoiou 10 unidades federadas e 57 municípios localizados nas regiões metropolitanas de Belém, São Luís, Fortaleza,

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Recife, Salvador, Belo Horizonte, Rio de Janeiro, São Paulo, Costa da Mata Atlântica e Porto Alegre e no município de Manaus, nos quais se concentravam 45% dos casos brasileiros de tuberculose. O desenvolvimento das atividades do projeto foi feito em parceria com o Programa Nacional de Controle da Tuberculose (PNCT), coordenações estaduais e municipais de controle da tuberculose, unidades de saúde e serviços de controle da tuberculose e da coinfecção TB/HIV, rede de laboratórios, gerência do sistema de informação de agravos de notificação (SINAN), instituições universitárias e de ciência e tecnologia que desenvolvem atividades de ensino e pesquisa relacionadas ao controle deste agravo; organizações da sociedade civil e organismos não governamentais que atuassem na implementação das atividades e no exercício do controle social, por meio dos Comitês Metropolitanos de Controle da Tuberculose. O Fundo Global considera o monitoramento e avaliação (M&A) fundamentos para a garantia do sucesso no enfrentamento das doenças que acometem as populações. Investir no fortalecimento de uma rede nacional de monitoramento e de um sistema de avaliação é, do ponto de vista da instituição, ponto chave para um investimento racional de recursos, evitando que estes sejam gastos em programas ineficientes ou em atividades sobrepostas. As atividades de M&A geram informações que permitem demonstrar o progresso em direção aos objetivos e metas pactuados e também satisfazer as exigências de prestação de contas com os financiadores, apresentando dados oportunos e comparáveis. Impulsionada pelas condições acordadas com o Fundo Global, tendo por guia o modelo de financiamento baseado em desempenho e de modo a demonstrar como se transforma subvenção em resultados, a área de monitoramento e avaliação foi criada e fortalecida no projeto brasileiro. Entende-se que é por meio do M&A que se obtêm as evidências necessárias para a tomada de decisões voltadas para a gestão e para a qualificação do programa de controle da tuberculose no país, para o fortalecimento dos sistemas de saúde e dos mecanismos de controle social. Com o objetivo de delinear diretrizes uniformes para o acompanhamento da execução do Projeto, estabeleceu-se um Plano de

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9 – A experiência no Projeto Fundo Global Tuberculose Brasil no Monitoramento e Avaliação

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Monitoramento e Avaliação (M&A) para acompanhar o desempenho das atividades desenvolvidas pelas duas instituições responsáveis pela execução do Projeto: a Fundação Ataulpho de Paiva (FAP) e a Fundação para o Desenvolvimento Científico e Tecnológico (Fiotec), suas respectivas equipes e pelos Comitês Metropolitanos. As atividades de M&A tiveram como objetivo: monitorar e avaliar os indicadores do Projeto frente às atividades realizadas; discutir os resultados obtidos pelo Projeto com seus executores e parceiros (retroalimentação para o planejamento/gestão); contribuir para a disseminação de uma cultura/ prática de M&A, por meio da pactuação de consenso e da transparência/ disseminação das informações; implantar a Rede de M&A com o envolvimento de todos os atores, desde os Programas à Sociedade Civil; realizar visitas de monitoramento e realizar capacitações em M&A.  O Monitoramento das atividades do projeto foi feito de modo sistemático para acompanhar o grau de execução das atividades programadas, tanto em relação à execução física das metas quanto à execução orçamentária e análise dos resultados. Tal acompanhamento, por meio de indicadores de processo, de resultado e de impacto, permitiu identificar a necessidade de reprogramação ou ainda de mudanças no planejamento de atividades futuras. Foi feito por meio do acompanhamento contínuo de sistemas de registro, de relatórios de atividades e visitas de monitoramento e avaliação. Implantadas as atividades do Projeto, uma nova cultura de acompanhamento foi instituída progressivamente requerendo, dos municípios e estados beneficiados, o reporte, à equipe de Monitoramento e Avaliação (M&A) do Projeto, de informações e indicadores que não eram sistematicamente verificados pelos mesmos. A institucionalização do M&A teve como principal desafio, no âmbito do projeto brasileiro, a incorporação da cultura de M&A pelos responsáveis das áreas de serviço do próprio projeto e pelos parceiros dos vários segmentos. Um dos passos importantes para essa institucionalização foi a criação da Rede de Monitoramento e Avaliação para o Controle da Tuberculose no Brasil (Rede M&A TB Brasil) em setembro de 2008. A rede, entendida como um sistema organizacional em torno do monitoramento e avaliação dos indicadores e das ações de controle da

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tuberculose no Brasil tem como objetivo promover a troca de informações e de experiências profissionais. Participam da rede indivíduos e instituições governamentais e da sociedade civil, responsáveis pelos processos de trabalho desenvolvidos nos estados, municípios e nas organizações da sociedade civil para o controle deste agravo. Criada no âmbito da atuação do Projeto Fundo Global TB-Brasil, foi construída por mecanismos participativos e democráticos para a condução da discussão dos processos de M&A e que deve permanecer atuante após o término do projeto. O acompanhamento do primeiro ano de atividades mostrou a necessidade de promover o maior envolvimento e a responsabilização coletiva envolvendo os parceiros na execução das atividades. Com isso tomou forma o planejamento da fase 2, prevista no projeto aprovado pelo Fundo Global, anos 3, 4 e 5, feito de modo ascendente a partir das proposições dos Comitês Metropolitanos de Controle da Tuberculose, instância de representação da sociedade civil e do governo. O resultado, entre outros, na área de M&A, foi a redefinição do modelo de monitoramento e avaliação a ser aplicado na segunda fase do projeto, que passou a ser também uma atribuição dos Comitês Metropolitanos, bem como da Rede de Monitoramento e Avaliação. Como parte dos pré-requisitos para a aprovação da fase 2, pelas evidências que surgiram através do acompanhamento das informações epidemiológicas, foi necessário contribuir para a qualificação do Sinan. Tal contribuição resultou no Plano de enfrentamento dos atrasos das informações epidemiológicas obtidas do Sistema de Informação de Agravos de Notificação do Sistema Único de Saúde dos municípios no âmbito do Projeto Fundo Global Tuberculose Brasil. Este plano teve como objetivo reduzir o atraso no registro e na transmissão das informações nos sistemas de informação; formação de recursos humanos em M&A nos níveis locais e regionais durante e após o exercício do Projeto; apoio ao PNCT na identificação dos problemas nas rotinas do SINAN e nas demais ações que visem reduzir atrasos das informações. Foram previstas ações para o fortalecimento da Rede de Monitoramento e Avaliação Tuberculose Brasil, considerando-se a sua importância para a análise de contexto e acompanhamento dos indicadores, da articulação de atores para o controle da tuberculose, assim como do fortalecimento da cultura de M&A nas instâncias governamentais e não governamentais.

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Com a expectativa de resolver o problema da transmissão de dados ao Projeto foi criado o Extrator de Dados, um aplicativo que apresentava o valor para os indicadores pactuados, a partir da extração de dados diretamente das bases municipais do Sinan da área de atuação do Projeto. O Extrator tem a proposta de facilitar a coleta e o repasse de informações epidemiológicas, bem como estimular o monitoramento e avaliação da doença, qualificando o planejamento e a execução de novas ações de prevenção e controle da tuberculose. Apesar das vantagens, o aplicativo tem pouca aceitação pelas coordenações municipais. Pensando na qualificação dos dados do SINAN e no acompanhamento das ações de Vigilância em Saúde para a tomada de decisão e qualificação do processo de gestão, o PNCT e o Projeto Fundo Global elaboraram o Curso de atualização em SINAN-NET e em análise de dados para a Tuberculose voltado aos técnicos das coordenações estaduais e municipais de tuberculose e para técnicos da vigilância epidemiológica destes locais. O curso teve como objetivo a formação de multiplicadores escolhidos pelos estados, com a perspectiva de multiplicação para os técnicos municipais. Foram realizados 7 cursos para 9 Estados do Projeto e 2 estados prioritários do PNCT. Através dos objetivos estabelecidos pela área de M&A, buscando melhor acompanhar as atividades desenvolvidas para o controle da tuberculose nos estados e municípios de abrangência do projeto, tiveram início, em 2008, as visitas de monitoramento, sucedendo as supervisões antes realizadas. O Projeto Fundo Global se inseriu neste processo fornecendo apoio financeiro e técnico às visitas que já eram realizadas pelo PNCT e pela Organização Pan-americana de Saúde (OPAS). Essa nova etapa se iniciou a partir de uma oficina de trabalho realizada em fevereiro de 2008, no município de Guarulhos-SP. Desde a inserção do Projeto na organização das visitas, o PNCT ampliou a equipe de monitores, com a participação de maior número de técnicos e gestores de diversas localidades do Brasil, fez mudanças na metodologia das visitas, integrando todas as áreas técnicas. Desde 2008, as visitas de monitoramento já passaram por três ciclos metodológicos. Nos dois primeiros ciclos, o enfoque foram os planos de trabalho estadual e municipal para o controle da TB, além da discussão sobre indicadores, atividades realizadas e formas de

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monitoramento das ações. O último ciclo trouxe para as visitas de monitoramento um caráter mais político e a discussão com cada gestor estadual focou-se nas prioridades definidas pelo PNCT. O processo de mudança da metodologia e, com isso, o aprimoramento dessa atividade ocorre com oficinas de avaliação do trabalho que são realizadas anualmente e contam com a presença de todos os atores envolvidos. No momento da avaliação, além da discussão da metodologia do trabalho, são avaliados os instrumentos de coleta de dados e redefinidas as atribuições e responsabilidades de cada ator inserido nesse processo. Para qualificar e tornar o grupo de monitores mais coeso, o Projeto Fundo Global e o PNCT realizaram uma oficina de Noções Básicas em Planejamento, Monitoramento e Avaliação. O curso permitiu nivelar o conhecimento de todos em M&A, bem como destacar o papel fundamental de educador exercido pelo monitor. A partir do início das atividades do Projeto Fundo Global Tuberculose Brasil houve o fortalecimento e a institucionalização do Monitoramento e Avaliação, que ganhou corpo no discurso, no planejamento e no trabalho do dia a dia das coordenações dos programas de controle da tuberculose e da sociedade civil, incorporando as ferramentas de M&A para a avaliação dos resultados e para o planejamento de ações mais efetivas e eficazes para o controle da tuberculose.

Referências NATAL, Sonia et al. Plano de Monitoramento e Avaliação. 2007. 45f. Documento Técnico. Fiotec/FAP, Projeto Fundo Global Tuberculose-Brasil, Rio de Janeiro, 2007 PROJETO FUNDO GLOBAL TUBERCULOSE-BRASIL. Plano de Monitoramento e Avaliação. 2009. 36f. Documento Técnico. Fiotec/FAP, Projeto Fundo Global Tuberculose-Brasil, Rio de Janeiro, 2009a. ______. Plano de Enfrentamento dos atrasos das informações epidemiológicas obtidas do Sistema de Notificação de Agravos (SINAN) do Sistema Único de Saúde dos municípios no âmbito do Projeto Fundo Global Tuberculose Brasil. 2009. 4 f. Documento Técnico. Fiotec/FAP, Projeto Fundo Global Tuberculose-Brasil, Rio de Janeiro, 2009b.

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9 – A experiência no Projeto Fundo Global Tuberculose Brasil no Monitoramento e Avaliação

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THE GLOBAL FUND TO FIGHT AIDS, TUBERCULOSIS & MALARIA. Monitoring and evaluation toolkit. Second Edition, January 2006. Disponível em: . Acesso em: 16 fev. 2009. ______. The framework document of The Global Fund to Fight Aids, Tuberculosis and Malaria. Disponível em: . Acesso em: 5 jan. 2012.

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A avaliação dos programas é uma atividade que visa tornar o processo de negociação entre os atores envolvidos na intervenção a ser avaliada o mais racional e efetivo possível. Segundo Contadioupoulos (1997) a “avaliação é um julgamento de valor a respeito de uma intervenção ou sobre qualquer um de seus componentes, com o objetivo de ajudar na tomada de decisões”. Em meados de 2010, o Programa Nacional de Controle de Tuberculose (PNCT), em parceria com o Projeto Fundo Global Tuberculose Brasil (PFG), construiu o Curso de Introdução à Avaliação de Programas com o objetivo de identificar a importância do uso do Monitoramento e Avaliação (M&A) para o planejamento, gestão e melhoria de programas para seus técnicos, a fim de atualizá-los quanto à ferramenta e proporcionar um maior conhecimento para construção da avaliação da gestão do PNCT. Até aquele momento, a coordenação do PNCT discutia a proposta de construção do Plano Nacional de Monitoramento e Avaliação da Tuberculose, e somente com a consultoria do Núcleo de Extensão e Pesquisa em Avaliação em Saúde (NEPAS), da Universidade Federal de Santa Catarina (UFSC),para dar apoio técnico operacional à equipe da coordenação nacional do PNCT, neste trabalho, a proposta tornou-se mais objetiva. Delimitou-se o objeto da avaliação, quais as perguntas avaliativas, quais atores deveriam se envolver no processo e como esse trabalho seria desenvolvido. O objeto de avaliação selecionado foi “a coordenação nacional do PNCT”, com o objetivo de identificar a necessidade de aperfeiçoamento na execução das atribuições da equipe da coordenação nacional do

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programa. Constituiu-se de avaliação interna, com análises de tendência e pontual dos indicadores construídos e selecionados como prioritários pela equipe. A primeira reunião do grupo executivo ocorreu em FlorianópolisSC, em dezembro de 2010 e teve como objetivo aproximar os técnicos do PNCT/PFG com a técnica de construção coletiva proposta pelos consultores do NEPAS – UFSC. Iniciou-se a oficina com uma discussão sobre os principais indicadores epidemiológicos e operacionais da tuberculose, a forma de organização da coordenação nacional em seis componentes organizacionais e da relação do PNCT com estados e municípios. A identificação de sobreposição de atividades e objetivos para diferentes componentes do PNCT foi destacada na oficina. Essa constatação foi importante para a definição de quais componentes ou dimensões utilizaríamos na avaliação. Para subsidiar os trabalhos, foi construído o modelo teórico do PNCT (Figura 10.1) que retrata as relações intersetoriais e intrassetoriais do programa para efetivação das ações para o controle da tuberculose. Foi construído inicialmente com o intuito de demonstrar a relação direta que o programa possui com ações importantes que influenciam diretamente no alcance dos principais objetivos do programa: detecção, diagnóstico e tratamento oportuno da doença. Figura 10.1 – Modelo Teórico do Programa Nacional de Controle da Tuberculose Programa de Controle da Tuberculose Contexto Externo Condições socioeconômicas Hábitos

Dep. DST, Aids e Hepatites Virais SVS

CGLAB/SVS AB

PNCT/SVS Gestão: Garantir diagnóstico e tratamento de qualidade Vigilância Epidemiológica

GT-SINAN SVS

Implantação do PCT SMS Assistência (Atenção)

Efeito Redução da morbimorbimortamortalidade lidade

PCTSES

DAB/SAS

Fonte: Construção coletiva PNCT e NEPAS/UFSC 2011. Figura 1 – Modelo Teórico do Programa Nacional de Controle da Tuberculose No decorrer da reunião foram construídas três dimensões de avaliação do exp-monitoramento-c.indd PNCT154 (gestão,

vigilância e atenção), descritas no quadro 1, a serem apresentadas e

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No decorrer da reunião foram construídas três dimensões de avaliação do PNCT (gestão, vigilância e atenção), descritas no quadro 10.1, a serem apresentadas e pactuadas na I oficina de trabalho, em Brasília, no mês de janeiro de 2011, com a participação de todos os técnicos do PNCT, PFG e parceiros da Rede Nacional de Monitoramento e Avaliação Tuberculose Brasil (Rede M&A). Quadro 10.1 – Dimensões de avaliação e ações prioritárias por dimensão GESTÃO Apoio logístico Desenvolvimento humano Ações estratégicas Articulações intra e intersetoriais Definições de prioridades (agenda de pesquisa) Planejamento Orçamento Descentralização da assistência Definição de diretrizes

ATENÇÃO TDO – Tratamento Diretamente Observado Busca ativa Medicamentos Laboratório Identificação e controle da coinfecção Identificação e controle da TB-DR (Tuberculose Droga Resistente) Registro

VIGILÂNCIA Informação em saúde Notificação/investigação e acompanhamento Monitoramento e avaliação

Fonte: CGPNCT/SVS/MS.

As duas figuras que seguem ilustram a relação da estrutura administrativa com essas dimensões de avaliação propostas. Figura 10.2 – Modelo Lógico e de Avaliação do PNCT Modelo Lógico PNCT

Modelo de Avaliação PNCT

Fonte: Construção coletiva PNCT e NEPAS/UFSC 2011.

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A principal conclusão da reunião foi que os componentes administrativos do PNCT não constituíam elementos isolados de análise – ou dimensões específicas – em um modelo de avaliação. Havia, por parte dos participantes, algumas dúvidas quanto à extensão do objeto. Seria a avaliação apenas da coordenação nacional ou seria estendida aos estados e municípios? Essas dúvidas persistiram até a reunião seguinte. Foram três dias de trabalho na I Oficina com o objetivo de refazer a trajetória de construção adotada em Florianópolis com o número ampliado de atores envolvido, para que todos passassem pela experiência de desconstrução dos componentes estruturais do programa para construção das dimensões de avaliação. A metodologia adotada objetivou construir o modelo de avaliação a partir do conhecimento e da experiência dos integrantes do PNCT, com discussões sempre mediadas e orientadas pela equipe do NEPAS. Nessa oficina foi esclarecido para todos os atores que os seis componentes não constituiriam as dimensões de avaliação e que o objeto a ser avaliado era a Coordenação Nacional do PNCT, que poderia ser estendido no futuro. Inicialmente, os consultores do NEPAS/UFSC apresentaram os principais conceitos da avaliação assim como a utilização de modelo teórico, lógico e de avaliação do PNCT. A discussão sobre o conteúdo e os pré-produtos da primeira reunião executiva em Florianópolis, resgatou os produtos já elaborados e identificou as atividades, resultados esperados e metas do PNCT para elaboração da matriz avaliativa, pactuou e validou compromissos futuros. Os produtos esperados foram: a definição das dimensões de avaliação do PNCT, definição dos indicadores e medidas para avaliação do PNCT e estruturação do plano de trabalho para o primeiro semestre de 2011. Como primeira atividade dos grupos, solicitou-se que os técnicos elaborassem uma lista com as principais atividades executadas pela esfera nacional. Essas deveriam ser agrupadas por natureza, o que permitiu identificar duas dimensões específicas de avaliação. As dimensões propostas foram: político-organizacional e técnico-operacional. A primeira agrupa as atividades meio que definem diretrizes, metas e normas para o controle da tuberculose; oferece suporte administrativo, financeiro e político, incluindo a articulação inter e intrassetorial, para ações desenvolvidas no programa. A segunda é formada pelo conjunto

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de atividades finalísticas que definem ações de promoção, prevenção, diagnóstico, tratamento e vigilância da tuberculose; investiga e consolida os dados, produz e divulga informação para tomada de decisões. Abaixo segue a descrição das atividades a sua classificação segundo dimensão de avaliação.

10.1 Atividades da dimensão político-organizacional: 1) Articulação com áreas do Ministério da Saúde (MS) e áreas externas (OPAS – Organização Pan-americana de Saúde, CRPHF – Centro de Referência Professor Hélio Fraga e PFG); 2) Articulação política com áreas do MS; 3) Definição da agenda prioritária para pesquisa; 4) Apoio administrativo (contratação de RH – Recursos Humanos, viabilização de eventos, contratação de convênios), consolidação e alimentação de Sistemas de Informação; 5) Integração e adaptação do planejamento ao orçamento; 6) Monitoramento do orçamento previsto; 7) Organização e articulação dos planos das áreas; 8) Sistematização da execução das atividades e metas planejadas pelo PNCT e sistematização das prioridades; 9) Apoio e realização de oficinas técnicas de mobilização no controle social e na esfera política; 10) Articulação para a criação e divulgação de campanhas massivas; 11) Sensibilização e articulação de: lideranças comunitárias, conselhos de saúde, comitês metropolitanos, comitê gestor, Congresso Nacional, Parceria brasileira contra a tuberculose (Stop TB Brasil) e outros espaços/atores; 12) Visibilidade das ações do PNCT; 13) Apoio técnico (planejamento e metodologia) para todas as áreas nas atividades educativas; 14) Articulação do PNCT com outras áreas do MS nas ações de educação permanente.

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10.2 Atividades da dimensão técnico-operacional: 1) Apoio à descentralização das ações de diagnóstico, tratamento e prevenção, para organização da rede de serviços/linha de cuidado; 2) Dimensionamento da necessidade de medicamentos; 3) Elaboração de planos para o controle da infecção, coinfecção, bacilos multirresistentes e para as populações vulneráveis; 4) Identificação periódica dos aspectos operacionais dos laboratórios; 5) Normatização das ações de diagnóstico e tratamento; 6) Apoio e realização de capacitações de RH (técnicas e de sensibilização); 7) Articulação das ações de capacitação técnica do PNCT com outras áreas do MS; 8) Articulação técnica com áreas do MS; 9) Análise sistemática e divulgação de informações epidemiológicas e operacionais; 10) Articulação com áreas do MS e com outras instâncias referentes aos SI – Sistemas de Informação e de VE – Vigilância Epidemiológica; 11) Capacitação na área de SI e M&A; 12) Expansão da rede de M&A; 13) Monitoramento de dados do SI; 14) Realização de visitas de monitoramento; 15) Identificação das principais lacunas de conhecimento científico; 16) Elaboração de parecer técnico sobre projetos de pesquisas e para incorporação de novas tecnologias para o SUS; 17) Identificação de novos grupos de pesquisa; 18) Promover a divulgação das pesquisas fomentadas; 19) Proposição, articulação, viabilização e acompanhamento dos projetos de pesquisa prioritários.

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A figura 10.3 ilustra a relação da estrutura administrativa com essas dimensões de avaliação propostas. Figura 10.3 – Modelos lógico e de avaliação do PNCT

Fonte: Construção coletiva PNCT e NEPAS/UFSC 2011.

A identificação dos indicadores utilizados para avaliar as atividades elencadas assim como a justificativa para o seu uso (rationale) era a próxima etapa. Essa definição foi discutida em reuniões com grupos menores e que seriam consolidados na oficina seguinte. No mês de fevereiro de 2011, os técnicos do PNCT se reuniram para esclarecer dúvidas sobre indicadores e a sua importância, rationales12 e unidades de medida. As diferenças entre os indicadores de processo, resultado e impacto também foram abordados, citando exemplos do cotidiano do controle da tuberculose. Duas semanas após foi realizada uma reunião com toda a equipe do PNCT para revisão dos produtos: indicadores, rationales e unidades de medida construídos até o momento (Quadro 10.2). Justificativa ou racionalização de algo.

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O modelo de avaliação construído pela equipe do PNCT está apresentado no quadro síntese abaixo: Quadro 10.2 – Indicadores relacionados de avaliação do PNCT de acordo com a dimensão de avaliação Político Organizacional Indicador Articulação Intrassetorial Articulação Intersetorial Capacidade de Planejamento Visibilidade das ações Técnico Operacional Insumos Suporte técnico

Monitoramento Pesquisa

Normas técnicas Planos para Controle da doença Disseminação de tecnologias em saúde Acompanhamento epidemiológico e operacional Incorporação das práticas de monitoramento e avaliação na rede SUS Desenvolvimento científico-tecnológico

No medidas 4 3 4 1 2 3 1 2 2 3 2

Fonte: Construção do PNCT; construção coletiva nas oficinas de trabalho no ano de 2011.

Na descrição das dimensões, observamos como a metodologia da construção coletiva permite a apropriação dos técnicos quanto à ferramenta do M&A. A seguir descrevem-se as dimensões.

10.3 Dimensão político-organizacional 10.3.1 Articulação intrassetorial Considerando que o PNCT não realiza as atividades finalísticas de promoção, prevenção, diagnóstico e tratamento, é necessário promover a negociação política com outras áreas do Ministério da Saúde (articulação horizontal) e outros níveis de gestão (articulação vertical). A articulação com os gestores estaduais e municipais estabelecidos

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historicamente já pode ser medida a partir dos resultados das ações pactuadas. As medidas propostas nesse indicador são: a) Percentual de unidades básicas de saúde–UBS que realizam tratamento diretamente observado – TDO (n. de UBS com TDO/ n. de UBS total); b) Percentual de casos de TB testados para HIV; c) Existência de agenda com: SAS – Secretaria de Atenção a Saúde (DAB – Departamento de Atenção Básica; média e alta Complexidade; saúde prisional), SGTES – Secretaria de Gestão do Trabalho e Educação em Saúde, SGEP – Secretaria de Gestão Estratégica e Participativa e SESAI – Secretaria Especial de Saúde Indígena; d) Existência de um plano de trabalho formalizado com: Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais, CGLAB – Coordenação Geral de Laboratórios, SINAN – Sistema de Informação de Agravos de Notificação e CGDEP – CoordenaçãoGeral de Desenvolvimento da Epidemiologia em Serviços.

10.3.2 Articulação intersetorial Considerando os determinantes multifatoriais da tuberculose, a existência de populações vulneráveis, há necessidade de articulação com outros setores do governo e da sociedade para desenvolver ações que estão fora do alcance do setor saúde. A medida proposta nesse indicador é: ■■ Número de instituições da sociedade civil que participam das atividades promovidas pelo PNCT; ■■ Existência de agenda comum com parceiros da sociedade civil; ■■ Existência de agenda comum (do PNCT) com: MDS – Ministério do Desenvolvimento Social e Combate à Fome; MJ – Ministério da Justiça; SENAD – Secretaria Nacional de Políticas sobre Drogas e SDH – Secretaria Nacional de Promoção dos Direitos Humanos.

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10.3.3 Capacidade de planejamento A capacidade de articulação das áreas, execução do orçamento previsto das atividades e metas definidas refletem a qualidade do planejamento e alcance dos objetivos do programa. As medidas propostas nesse indicador são: a) Percentual de execução das atividades planejadas no Plano Anual de Trabalho; b) Percentual de execução das atividades planejadas com outros órgãos através de convênios e parcerias; c) Percentual de recursos financeiros próprios executados; d) Percentual de recursos financeiros executados entre os recebidos por convênios e parceiros.

10.3.4 Visibilidade das ações do PNCT A capacidade de dar visibilidade às ações realizadas pelo PNCT, com divulgação de informações sobre a prevenção, diagnóstico e tratamento da tuberculose, é estratégia importante para o fortalecimento institucional do programa. A medida proposta nesse indicador é: a) Ao menos uma inserção na mídia de cada ação proposta e promovida pelo PNCT; b) Dimensão técnico-operacional: 1) Insumos: É papel da coordenação nacional garantir o abastecimento regular de insumos. As medidas propostas nesse indicador são: a) Número de estados que ficaram desabastecidos de medicamentos em algum momento no ano; b) Número de estados que ficaram desabastecidos de teste tuberculínico em algum momento no ano. 2) Subdimensão Suporte Técnico – com três indicadores: 1) Normas técnicas: O PNCT tem como atribuição estabelecer normas técnicas e operacionais, subsídios técnicos, assim como orientações para os programas,

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que deverão ser executadas pelos estados e municípios. O desenvolvimento de planos norteadores para populações e ambientes específicos como o controle da infecção em ambientes de saúde, coinfecção TB-HIV, TB-DR – Tuberculose Droga Resistente, populações vulneráveis é atribuição dessa instância de governo. As medidas desse indicador são: a) Percentual de casos de tuberculose em tratamento diretamente observado; b) Percentual de casos (população-alvo) que realizaram cultura prévia ao tratamento. (População-alvo =retratamento, PPL – População Privada de Liberdade, HIV, indígena); c) Percentuais de normas técnicas revisadas de modo bienal dentre as normas técnicas publicadas pelo PNCT. 2) Planos para o controle da doença: É papel da coordenação elaborar e acompanhar o cumprimento dos planos para controle da tuberculose. A medida desse indicador são planos de ações elaborados em relação aos planos propostos no Plano de Trabalho do PNCT. 3) Disseminação de tecnologias em saúde: É papel da coordenação nacional apoiar a qualificação dos profissionais de saúde para a formação de multiplicadores nas ações específicas para o controle da tuberculose. As medidas desse indicador são: b) Percentagem de capacitações para multiplicadores entre as capacitações realizadas; c) Percentagem de capacitações realizadas de acordo com a política de educação permanente do Ministério da Saúde. 3) Subdimensão Monitoramento – com dois indicadores: 1) Acompanhamento epidemiológico e operacional: É atribuição do PNCT coordenar o sistema de registro

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e informações nacionais, pactuar juntamente com estados e municípios metas para o Pacto pela Vida e da Programação das Ações de Vigilância em Saúde (PAVS) e monitorar a execução e o alcance de metas pactuadas. Além disso, é necessário compartilhar as informações com a rede SUS e parceiros do PNCT com o objetivo de dar transparência à gestão e subsidiar o planejamento de ações. A medida desse indicador é: a) Realizar oficinas de trabalho da equipe do PNCT para análise dos indicadores epidemiológicos e operacionais em até 30 dias da atualização; b) Monitorar anualmente os indicadores laboratoriais. 2) Incorporação das práticas de monitoramento e avaliação na rede SUS: Segundo as Diretrizes Nacionais da Vigilância em Saúde, o monitoramento e a avaliação das ações de Vigilância em Saúde orientam a tomada de decisão e qualificam o processo de gestão. Sendo de responsabilidade das três esferas de gestão, devem ser realizados de forma integrada, considerando os aspectos da vigilância, promoção e atenção à saúde; com base nas prioridades, objetivos, metas e indicadores de monitoramento e avaliação do Pacto pela Saúde e nas programações das ações. A incorporação das práticas de monitoramento e avaliação na rede SUS visa à melhoria do programa e auxilia a tomada de decisão. As medidas desse indicador são: a) Percentual de estados visitados anualmente com relatório e recomendações encaminhadas. b) Percentual de municípios priorizados pelos estados que recebem visita de monitoramento dos seus estados c) Percentual de Estados que elaboraram planos de ação de controle da TB a partir das recomendações das visitas de monitoramento.

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4) Subdimensão Pesquisa – com um indicador: 1) Desenvolvimento científico-tecnológico: A necessidade da incorporação da pesquisa como ferramenta essencial para o controle e a melhoria dos programas de tuberculose tem sido reconhecida, recomendada e fomentada por diversas instituições. Nos últimos anos o PNCT tem incorporado entre as suas atividades, o apoio a pesquisas. Identificar as lacunas da pesquisa para direcionar os editais e financiamentos de pesquisa e ampliar parcerias para satisfazer necessidades de conhecimento são atribuições da instância federal. São elas: a) Percentagem das pesquisas/editais financiados via DECIT – Departamento de Ciência e Tecnologia, PFG, DST/AIDS e Hepatites Virais que estejam de acordo com as prioridades do PNCT. b) Percentagem das pesquisas com financiamento do PNCT que foram acompanhadas. Após a organização dos produtos do modelo de avaliação, o modelo foi aplicado, como exercício prático para adequações e foi realizada a III oficina de construção, com a presença dos técnicos do PNCT e PFG, consultores do NEPAS/UFSC, universidade e programas da SVS – Secretaria de Vigilância em Saúde (Departamento de Apoio à Gestão da Vigilância em Saúde, Departamento de DST, AIDS e Hepatites Virais, Programa Nacional de Controle da Dengue, Programa Nacional de Eliminação da Hanseníase) e representantes do Comitê Gestor da Rede M&A Tuberculose Brasil (coordenação estadual, municipal e membros da sociedade civil), com o objetivo de contribuir com sugestões para a melhoria do modelo de avaliação da gestão do PNCT e verificar similaridades entre os modelos adotados pelos outros programas e/ou departamentos. Neste momento, o grupo definiu as fontes dos dados para os indicadores, as escalas a serem adotadas para as medidas, os critérios de consolidação e análise dos indicadores. Este momento foi primordial para a organização e finalização do modelo de avaliação. Análises críticas e reflexivas, num espaço multidisciplinar e multissetorial, o que demonstra a importância da metodologia participativa e na criação

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de oportunidade de aprendizado diversificado, participativo, nãohierarquizado, portador de sentido, interdisciplinar, válido, prospectivo e democrático. Iniciar a discussão sobre avaliação para a gestão no Programa Nacional de Controle da Tuberculose (PNCT) permitiu compreender melhor as atribuições da esfera nacional para o controle da doença. O processo de elaboração do modelo de avaliação está em construção e espera-se que a interlocução de áreas técnicas afins seja uma estratégia importante no apoio às decisões de implementação das políticas de saúde de controle da tuberculose. A definição de duas dimensões para a avaliação permitiu ao PNCT identificar todos os processos de inter-relação de cada um de seus componentes organizacionais, tendo em vista a transversalidade das ações existentes. A metodologia de elaboração, com a utilização de oficinas, do modelo de avaliação do PNCT que está em processo de construção é importante ferramenta de absorção, por parte da equipe técnica do PNCT, dos conceitos de avaliação existentes. Esse método permite aos técnicos uma melhor apropriação de todo o processo avaliativo e, consequentemente, um melhor aproveitamento de seus resultados. O modelo de avaliação da gestão do PNCT foi apresentado durante o Seminário Nacional de Monitoramento e Avaliação da Tuberculose e foi uma oportunidade para gestores, academia e sociedade civil trocarem experiências e aprendizados em relação aos mecanismos de ação de Monitoramento e Avaliação (M&A). Estiveram presentes nos dois dias do seminário, coordenadores estaduais e do Distrito Federal, representantes das coordenações municipais (capitais) com maior carga da doença, membros da sociedade civil que integram os Comitês Metropolitanos de Combate a Tuberculose, professores e pesquisadores de universidades, representantes do Projeto Fundo Global – Tuberculose/Brasil e convidados de áreas estratégicas do Ministério da Saúde. No primeiro dia do seminário com a mesa Avaliação da saúde no Brasil, professores e pesquisadores que trabalham com o tema contribuíram ao mostrar as atividades que desenvolvem, na aproximação da temática da gestão com a avaliação e realizaram um balanço histórico

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dos estudos e ações de M&A em saúde no Brasil nos últimos 10 anos. Foi um momento importante para nivelar os diferentes conhecimentos e aproximar todos os participantes da temática, ainda recente, das ações cotidianas. A proposta foi, após a conceituação, entender como o Ministério da Saúde trabalha com esta temática nas diversas secretarias da instituição e promover discussões para o enriquecimento do modelo de avaliação da gestão do PNCT. O seminário contou com a participação da Secretaria Executiva do Ministério da Saúde, representada pelo Departamento de Monitoramento e Avaliação do SUS (DEMAS), que apresentou o Programa de Avaliação para a Qualificação do Sistema Único de Saúde (SUS), que é uma política em processo de construção dentro do Ministério da Saúde, e tem como objetivo reunir indicadores capazes de medir e refletir a situação atual das redes de atenção à saúde que serão avaliadas por duas dimensões estratégicas: acesso e qualidade. Importante espaço para entender que a avaliação é uma ferramenta para a melhoria da gestão do SUS em todas as suas esferas de governo e que o modelo de avaliação do PNCT caminha de acordo com a política de avaliação proposta pelo Ministério da Saúde. O Departamento de Apoio à Gestão da Vigilância em Saúde da Secretaria de Vigilância em Saúde (DAGVS/SVS) demonstrou a importância do monitoramento para a tomada de decisão em saúde e contextualizou como a secretaria busca conhecer os processos de monitoramento conduzidos pelos programas prioritários, no compartilhamento das experiências de monitoramento entre os programas e na identificação de possibilidades de ações de monitoramento integradas entre os programas prioritários, articulando os processos em curso e os indicadores previstos nas prioridades da Secretaria, do Ministério e do Governo. O Departamento de Articulação Interfederativa da Secretaria de Gestão Estratégica e Participativa (DAI/SGEP) apresentou o monitoramento e avaliação do Pacto pela Saúde e que antes do cenário de M&A, não havia cumprimento de uma normatização, a demanda era explícita dos entes federados e o processo de avaliação do Pacto pela Saúde era incipiente. Com as várias ações construídas, o monitoramento permitiu a extinção do processo de inserção

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dos resultados no Sispacto pelos estados e municípios, ocorreu a disponibilização de informações de forma ágil e de fácil acesso para a elaboração dos instrumentos de planejamento e programação possibilitando a produção de análises por parte dos três gestores e que gera subsídios para discussões nos grupos de trabalho e pactuação pela Comissão Intergestores Tripartite (CIT), no tocante às prioridades estabelecidas. Ao final, se discutiu as perspectivas com a mudança e a possibilidade de aprimoramento do Pacto pela Saúde pelo Decreto no 7.508/2011, que reforça o processo de planejamento da saúde, pactua as metas regionalizadas e institui o Contrato Organizativo da Ação Pública da Saúde (COAP) com critérios de avaliação dos resultados e forma de monitoramento permanente. O Departamento de Gestão da Educação na Saúde da Secretaria de Gestão do Trabalho e da Educação na Saúde (DEGES/SGTES) com a exposição sobre a atuação desta na responsabilidade de formular políticas orientadoras da gestão, formação, qualificação e regulação dos trabalhadores da saúde no Brasil, enfatizou a importância dos profissionais incorporarem no dia a dia a prática de M&A e da formação continuada e permanente. O último a apresentar suas experiências foi o Departamento da Atenção Básica da Secretaria de Atenção a Saúde (DAB/SAS) que iniciou relatando o M&A como responsabilidade das três esferas de gestão da Atenção Básica no SUS e como indutor da institucionalização da avaliação em saúde. Apresentou o painel de indicadores da atenção básica e como o monitoramento auxilia na tomada de decisão. Experiência importante foi a apresentação do Programa Nacional de melhoria do acesso e qualidade da atenção básica (PMAQ) que tem o objetivo de apoiar tecnicamente e induzir economicamente a ampliação do acesso e a melhoria da qualidade da Atenção Básica. A proposta, ao final do dia, foi alcançada, com discussões que buscavam aproximar o modelo de avaliação da gestão do PNCT com a transversalidade de todas as experiências apresentadas. Nota-se a preocupação com a vigilância em saúde, com o monitoramento dos dados epidemiológicos, com a capacitação de profissionais em serviço e multiplicadores e na assistência ao paciente com qualidade.

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No segundo dia do seminário, o PNCT utilizou todo o processo histórico da construção e qual foi o referencial teórico que subsidiou a formulação do modelo (que foi descrito no capítulo anterior) para apresentar a proposta do modelo de avaliação da gestão. Após a exposição, realizou-se discussão, com duas coordenadoras estaduais de programas de controle da tuberculose (PECT) – uma do sudeste e outra do nordeste – sobre a aplicabilidade da avaliação nas unidades federadas. Considerando as especificidades de cada esfera e cada local, é esperado que sejam necessárias adequações do plano para aplicação em diferentes contextos (por exemplo, com definição de indicadores e medidas diferentes das previstas no Plano Nacional). Como a Coordenação Estadual poderia realizar esse processo de revisão e adequação do Plano à sua realidade? A SES necessitaria de apoio de técnicos da área de avaliação? A SES teria como ter apoio de avaliadores para ajudar no processo de adequação? E recursos financeiros? Quais são as expectativas em relação a essa discussão nas esferas estaduais e municipais? No ano de 2012, o PNCT prepara essa discussão com um estado piloto, que aceitou a proposta e disponibilizou as ferramentas necessárias para esta discussão. Serão realizadas oficinas de trabalho, com os vários atores envolvidos e a aproximação com a academia para proporcionar suporte técnico e acadêmico à coordenação do PECT. O PNCT encontra-se no momento de aplicação do modelo de avaliação da gestão com os técnicos para preenchimento da matriz de análise e construção da matriz de avaliação. Este momento busca compreender e alcançar a resposta da hipótese levantada: Por que não conseguimos alcançar algumas das metas pactuadas? O que é de responsabilidade da esfera federal? Para tanto, o objetivo da avaliação é fornecer informações que possam contribuir para a melhoria da qualidade e execução das atividades atribuídas à esfera nacional, no que tange ao Programa Nacional de Controle da Tuberculose (PNCT).

Referências BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de Vigilância Epidemiológica. Gerência de Rede de Laboratórios de TB. Brasília, 2004.

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Ministério da Saúde – Experiências de Monitoramento e Avaliação no Controle da Tuberculose no Brasil

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10 – Experiência do PNCT na avaliação da gestão do programa

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Este livro foi editorado com as fontes Minion Pro e Chaparral Pro, o miolo impresso em pólen soft 80g e a capa em cartão supremo 250g com aplicação de prolan fosco. Impresso na Gráfica e Editora Copiart em sistema de impressão offset.

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