Bojonegoro

Nomor

Kepada

Sifat

Yth. Bpk. Bupati Bojonegoro

Lampiran

1 (satu) berkas

Perihal

Permohonan Ij in Pendirian

Cq. Bpk. KePala Badan Perijinan Kabupaten Bojonegoro

di-

Bursa Keria Khusus (BKK)

BOJONEGORO

Yang bertanda tangan di bawah ini

:

Nama Tempat / Tgl Lahir Pekerjaan

Alamat kami mengajukan ijin Pendirian Bursa Kerja Khusus (BKK) dalam bidang

:

1.

2. 3.

4. Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan

:

'A. Surat Permohonan ,4. Rekomendasi dari Dinas tenaga Kerja dan transmigrasi Sosial

Jl.

Struktur Organisasi dan nama-nama pengelola BKK

4. Keterangan atau penjelasan tentang sarana kantor untuk melakukan 5. Rencana penyaluran tenaga kerja selama 1 tahun 6. Surat Ijin pendirian lembaga kerja swasta

rt.

Foto Warna ukuran 4 x 6 sebanyak 2 lembar

)S. Jg-

Surat kuasa bila tidak diurus sendiri

kegiatan antar kerja

pemyataan ijin tentang kesanggupan memenuhi ketentuan Peraturan perundang-undangan

Demikian atas terkabulkan permohonan ini disampaikan terima kasih.

Hormat Kami,

Materai Rp. 6.000

sLJRAT

ini Yang bertanda tangan dibawah

PTRNYNMN

:

Nama

Alamat Pekerjaan

Agama

:

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa

:

1.

yang saya berikan / lampirkan pada semua berkas persyaratan Perijinan BadanPerijinanKabupatenBojonegoroadalahsesuaidengankenyataanyang

2.

sebenarnYa tanPa rekaYasa' jalankan/ dirikan sesuai dengan Kegiatar.l Usaha / bangunan yang saya Peraturan Perundang-undangan yang berlaku'

dan apabila di Dernikian surat pernyataan ini di buat dengan sebenarnya dituntut kemudian hari surat pernyataan ini tidak benar, maka saya bersedia diterbitkan sesuai dengan perundang-undangan yang berlaku dan ijin telah untuk saya batalkan dan dicabut'

Bojonegoror .,.......

Yang menyatakan,

Materai Rp.6.000,-

(

......".....

......... )