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TRECE DE PICAS TATTOO – SERGIO VALLE (18167348Q) DOCUMENTO DE CONSENTIMIENTO EXPRESO PARA SOMETERSE A TÉCNICAS DE DECORACIÓN CORPORAL

Decreto 160/2002, de 30 de abril, del Gobierno de Aragón / Orden de 12 de enero de 2005, del Departamento de Salud y Consumo

Técnica a aplicar: TATUAJE Duración: PERMANENTE Localización anatómica: Agujas:

Pigmentos:

Mediante el presente documento, el usuario confirma ser mayor de edad. De no ser así o en caso de ser incapacitado, se rellenarán los datos del representante legal. A la firma del presente documento se presenta original de documento de identidad para verificar los datos.

Datos del usuario: Nombre y apellidos: DNI:

Edad:

Fecha y Firma:

El usuario va a someterse a la realización de un TATUAJE cuyo diseño ha sido previamente elegido por él y admite que ha sido informado sobre la forma y modo de la realización, así como de las tintas y materiales, de su cicatrización, modo de limpieza y mantenimiento. El tatuaje provoca una erosión cutánea que puede ser vía de entrada de alguna infección. En caso de que se produjeran complicaciones, el usuario debe consultar con su médico. El tatuaje es una técnica de decoración permanente que tan solo puede ser eliminada mediante Láser médico de Luz Pulsada. El usuario puede revocar este consentimiento en cualquier momento antes de realizarse el tatuaje. El usuario manifiesta que todos los datos que ha proporcionado son verdaderos; asimismo asume la responsabilidad que resulte en caso de negligencia o falsificación de la información. El cliente admite haber sido suficientemente informado, por escrito y oralmente, sobre todos los apartados establecidos en el presente documento y hace manifestación expresa de su conformidad para que le sea aplicada la técnica de arte corporal reseñada en el mismo. Y, como prueba, firma el presente documento en presencia del aplicador, cuya firma de compromiso se acompaña.

Datos del Representante legal que autoriza la aplicación: Nombre y apellidos:

DNI:

Firma:

El cuidado del tatuaje es responsabilidad directa del usuario; no seguir los cuidados indicados incide directamente en su cicatrización y estado. Trece de Picas Tattoo se ajusta a lo establecido en la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de Diciembre, de Protección de Datos de carácter Personal de la Comunidad de Aragón.

consentimiento tatuaje.pdf

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