GRAND PRIX SEPAKTAKRAW KPM Bahagian Sukan ,Kementerian Pendidikan Malaysia Aras 1 dan 7,Blok E 13 ,Kompleks E Pusat Pentadbiran Kerajaan Persekutuan 62604,Putrajaya

PERTANDINGAN : GRAND PRIX SEPAKTAKRAW KPM PASUKAN

BORANG PENDAFTARAN PEGAWAI 1.1

NAMA

1.2

NO. K/P

1.3

JAWATAN DALAM PASUKAN

1.4

TAHAP KEJURULATIHAN

1.5

NO. LESEN

1.6

ALAMAT SEKOLAH

1.7

NO. TEL

1.8

ALAMAT RUMAH

1.9

NO. TEL

1.10

EMAIL

2 keping gambar terbaru berukuran pasport. Sekeping di lekatkan disini

FAX

H.P No.

2. SOKONGAN KETUA JABATAN Saya

No. K/P :

sebagai Pengetua di Sekolah

dengan ini *bersetuju / tidak bersetuju menyokong pendaftaran pegawai ini tertakluk kepada syarat-syarat yang telah disediakan oleh Bahagian Sukan, Kementerian Pendidikan Malaysia

Tandatangan Pengetua

Nama Pengetua dan Cop

Tarikh

3. PENGAKUAN PEGAWAI Saya

No. K.P. :

bersetuju untuk didaftarkan sebagai

untuk pasukan

dan juga memberi pengakuan bertanggungjawab mematuhi semua peraturan dan undang-undang, mengenai pertandingan ini serta juga memberi pengakuan bahawa saya tidak akan menuntut gantirugi daripada pihak Kementerian Pendidikan Malaysia, Pengelola dan penaja jika berlaku kematian, kemalangan, kecederaan dan kecelakaan pada masa sebelum, semasa dan selepas penyertaan di dalam pertandingan ini.

Tandatangan Pegawai

Nama Pegawai

Tarikh

Nama Saksi

Tarikh

Nama Ketua Unit Sukan dan Cop

Tarikh

No. K.P:

Di hadapan saksi

Tandatangan Saksi No. K.P: Disahkan oleh :

Tandatangan Ketua Unit Sukan, JPN.

*Jawatan dalam pasukan seperti Pengurus,, Ketua Jurulatih, Penolong Jurulatih,Pengadil,

4. KEGUNAAN PEJABAT 4.1

Tarikh Terima

:

4.2

Salinan Sijil

: Ada

4.3

Tindakan

:

4.4

Ulasan

:

/

Tiada