CHỈ DÀNH CHO VĂN PHÒNG Giấy phép | VOR | CGA | HLS [CA_Ngôn ngữ Đầu tiên] Tiến hành bởi:

Xin Viết Rỏ Chử IN bằng Mực Xanh Hay Đen TTTIN

Ngày Hoàn tất: _______________________

Trường Ghi danh: ___________________

Ngày Ghi danh: _______________________

ID Học sinh: _______________________ __________________________

MẨU GHI DANH HỌC SINH

TỨC HỌC SINH

.

___________________________ ____________________________ _________________________________________________ Họ Hợp pháp Tên Hợp pháp Chử lót Suffix(Jr., III, etc.) AKA/Biệt hiệu __________________________________________ _____________________ ______ _____________ (____)______________ Địa chỉ Nhà (Đường và Căn hộ #) Thành phố Tiểu bang Zip Điện thoại Tiếp xúc chính _______ Lớp

/ Nam / Nữ

_____________ ____________________________ __________________ _______________________ Ngày sinh Nơi sinh: Thành phố Tiểu bang/Tỉnh Quốc gia (Chỉ cần cho Mỹ, Canada và Mể Tây Cơ)

TIN TỨC GIA ĐÌNH (KHÔNG PHẢI TIN TỨC TIẾP XÚC KHẨN CẤP) Tại địa chỉ trên Học sinh sống với:

Cả hai Cha Mẹ Chỉ với Cha Cha và Mẹ kế Mẹ và Cha dượng Những người khác:____________________________

Chỉ với Mẹ Cha Mẹ nuôi

Giám hộ Hợp pháp Người săn sóc

Khoanh tròn một

CHA/GIÁM HỘ HỢP PHÁP/NGƯỜI SĂN SÓC/NGƯỜI KHÁC:____________________ _____________________________________ (____)_____________ Họ, Tên Điện thoại Tiếp xúc chính

Nhà Sở

Cell Khác

(____)_____________ Điện thoại thứ 2

Nhà Sở

Cell Khác

Nhà Sở

Cell Khác

Khoanh tròn một

MẸ/GIÁM HỘ HỢP PHÁP/NGƯỜI SĂN SÓC/NGƯỜI KHÁC:____________________ _____________________________________ (____)_____________ Họ, Tên Điện thoại Tiếp xúc chính

Nhà Sở

Cell Khác

(____)_____________ Điện thoại thứ 2

Tiếp xúc Đầu tiên (xin chỉ chọn một): Cha/Giám hộ Hợp pháp/Người săn sóc Mẹ/Giám hộ Hợp pháp/Người săn sóc Địa chỉ Email ưa thích của Phụ huynh (xin chỉ một):____________________________________________________________ Ngôn ngữ Thư gởi Về Nhà (dùng để trường/học khu gởi thư): Anh ngữ Trung Hoa Tây Ban Nha Việt Nam Ngôn ngữ Điện thoại gọi Về Nhà (dùng để gọi về nhà): Anh ngữ Quảng Đông Phổ Thông Tây Ban Nha Việt Nam Gia đình Sống trong: Nhà ở Vĩnh viễn Tạm thời Không Che chở được Nhà để xe chuyển đổi

Gia đình Nuôi hay Quan hẽ Họ hàng Tạm thời ở Chia nhà Chổ trú tạm thời khi Khẩn cấp hay Nuôi săn sóc Viện Trẻ Em có giấy Chứng nhận Các chổ khác: ____________________________

Hotel / Motel

TIN TỨC TIỂU BANG BẮC BUỘC (Được Yêu cầu bởi Bộ Giáo dục Tiểu bang California) Sắc tộc con quí vị là gì? (xin đánh dấu một ô)

Gốc Tây Ban Nha hay La Tinh (Một người của Cu Ba, Mể Tây Cơ, Puerto Rican, Trung hay Nam Mỹ hay hay văn hóa hay nguồn gốc Tây Ban Nha bất kể chủng tộc)

Không phải Gốc Tây Ban Nha hay La Tinh Chủng tộc con của quí vị là gì? (Đòi hỏi cho TẤT CẢ học sinh. Xin đánh dấu tối đa 5 loại chủng tộc) __ Mỹ Da đỏ hay Thổ dân Alaska __ Da Đen hay Mỹ Châu Phi __ Da Trắng (Một người có nguồn gốc trong bất cứ những người gốc __ Phi Luật Tân (Một người có nguồn gốc trong bát cứ những người có Bắc, Nam hay Trung Mỹ và giử liên kết với một bộ lạc gốcÂu châu, Trung Đông hay Bắc Phi) __ Nhật hay nối kết với cộng đồng) __ Hạ Uy Di __ Việt Nam __ Trung Hoa __ Samoan __ Lào (Từ nước Lào) __ Hàn Quốc __ Guamanian __ Cam pu chia __ Ấn Độ __ Tahitian __ Á châu khác __ Hmong __ Đảo Thái Bình Dương khác Quí vị hay ai trong gia đình có làm về nông nghiệp, ngư nghiệp hay chế biến thực phẩm trong ba năm vừa qua? Có Không Con quí vị có nhận đươc dich vụ Giáo dục Đặc biệt không? RSP SDC Speech Loại khác_____________ Không Con quí vị có nhận được dịch vụ GATE không? Có Không Con quí vị có kế hoạch 504 không? Có Không Trình độ Học vấn của Phụ huynh/Giám hộ (xin chỉ đánh dấu trình độ học vấn CAO NHẤT phụ huynh/giám hộ hoàn tất): Không tốt nghiệp trung học Vài Tín chỉ Đại học (gồm bằng AA) Tốt nghiệp/Huấn luyện Sau Tốt nghiệp Tốt nghiệp Trung học Tốt nghiệp Đại học Từ chối xác nhận hay không biết Khi nào con quí vị ghi danh học lần đầu tiên trường ở Mỹ lớp K-12? (tháng/ngày/năm) _________________ Lớp __________ Khi nào con quí vị ghi danh học lần đầu tiên trường ở California lớp K-12? (tháng/ngày/năm) ______________ Lớp _________

NHỮNG TRẺ EM KHÁC SỐNG TRONG NHÀ ___________________________________ _____________________ _____________ ______________________ Tên và Họ Liên hệ Ngày sinh Trường Hiện nay

____ Lớp

___________________________________ _____________________ _____________ ______________________ Tên và Họ Liên hệ Ngày sinh Trường Hiện nay

_____ Lớp

___________________________________ _____________________ _____________ ______________________ Tên và Họ Liên hệ Ngày sinh Trường Hiện nay

_____ Lớp

LỊCH SỬ HỌC TẬP Con quí vị có đi học trường Vườn Trẻ không?

Có

Không

Nếu có, trường Vườn Trẻ nào? _______________________

Con quí vị có bao giờ đến học ở các trường sau đây trong Học Khu Thống nhất Alhambra? (xin đánh dấu tất cả có áp dụng) Moor Field Early Education Center Baldwin Brightwood Emery Park Fremont Garfield Granada

Marguerita Monterey Highlands Northrup Park Ramona Repetto Ynez

Alhambra High School Mark Keppel High School San Gabriel High School Century High School Independence High School

Ngày ghi danh ___________________________ Lớp theo học ______________________________________ Con quí vị có bao giờ ở lại lớp không?

Có

Không Nếu có, lớp ở lại ________________________________

Con tôi: không phải theo lệnh trục xuất hoặc đề nghị đuổi học từ một học khu khác hiện tại là dưới một lệnh trục xuất hoặc đã được khuyến cáo việc đuổi học từ Học Khu__________________________ Trường Tư Các Trường Trước Đây Đã Học (xin bao gồm 3 trường cuối): ____________________________ _____________________ _____________________ _________________ ____________ Tên Trường Cuối Học Khu Thành phố Tiểu bang/Quốc gia Lớp ____________________________ _____________________ _____________________ _________________ ____________ Tên Trường Trước đây Học Khu Thành phố Tiểu bang/Quốc gia Lớp ____________________________ _____________________ _____________________ _________________ ____________ Tên Trường Trước đây Học Khu Thành phố Tiểu bang/Quốc gia Lớp

KHẢO SÁT NGÔN NGỮ Ở NHÀ (NGÔN NGỮ Ở NHÀ CỦA HỌC SINH) Mổi câu hỏi, hãy viết tên ngôn ngữ áp dụng trong khoảng trống được cung cấp. Xin đừng để bất cứ câu hỏi nào không trả lời. 1. Ngôn ngữ nào con quí vị đã học khi em bắt đầu nói lần đầu tiên?

________________________________________

2. Ngôn ngữ nào con em quí vị thường nói ở nhà?

________________________________________

3. Ngôn ngữ nào quí vị (phụ huynh hay giám hộ) dùng nhiều nhất khi nói chuyện với con quí vị? 4. Ngôn ngữ nào thường nói nhiều nhất bởi người lớn trong nhà? (phụ huynh, giám hộ, ông bà, hay bất cứ người lớn nào khác)

_______________________________________ ________________________________________

Ghi chú: Nếu đã ghi danh trong một trường ở CA, Alhambra USD sẽ tham chiếu dử kiện CELDT và chọn lựa của học khu trước đây “AUSD có cơ hội nhận tiền Medicaid của liên bang cho vài dịch vụ y tế thực hiện ở trường. Quí vị có đồng ý việc đưa ra an toàn hồ sơ giáo dục giới hạn cho Sở Dịch vụ Săn sóc Sức Khỏe và nhà cung cấp Paradigm của chúng ta, như vậy chúng ta có thể nhận được tiền này. Hồ sơ có thể được chia xẻ bao gồm tên và ngày sinh; đánh giá liên quan đến sức khỏe, can thiệp và giới thiệu thông tin

___________________________________________________ Chử ký Phụ huynh/Giám hộ Hợp pháp/Người Săn sóc

______________________________ Ngày

Chử ký của tôi chứng nhận rằng tất cả những tin tức là chính xác. Để giử con tôi an toàn, tôi sẽ báo cáo bất cứ thay đổi nào về địa chỉ, điện thoại hay tin tức khẩn cấp cho nhà trường trong vòng năm (5) ngày

___________________________________________________ Chử ký Phụ huynh/Giám hộ Hợp pháp/Người Săn sóc

______________________________ Ngày Form 3730 Rev. 12061