Alta soci:

Trail Roquetes Associació Esportiva i Cultural.

La q u ot a d e s oc i a p a r ti r d e l 1 /1 /2 0 14 es t ab l ert a pe r ac or d d e J u nt a és d e 3 0 € p er p e rs on a am b l es s eg ü en ts ex c epc i o ns : * E n e l c as d e m e nor s de 16 a n ys ( a 1 de ge ner ); gr at u ït a. * E n e l c as d e par e l l a ( o pr og e n it or / t ut or i f il l m eno r de 2 5 a n ys q ue c on v i u) ; 2 5 € p er c a da per s o n a. * E n e l c as de qu e e l s dos c om po n en ts d e l a pa re l l a o pr o ge n it o rs /t ut ors s i g u in s oc is i t am bé h o s i gu i n e ls m en ors d e 25 an ys q u e h i c o n vi u en : 2 5 € p er c a da p er s on a d e l a p are l l a i 1 0 € p er c a d a m enor d e 2 5 an ys . O RD R E D E DO M ICIL I AC I Ó D ÈB IT DI R ECT E S E P A - SEPA Direct Debit Mandate M itj anç a nt aq u es t a or dr e d e d om ic i l iac i ó e l de ut or a u tor i t za a l c red i to r a e n v i ar i ns tr u c c i ons a l ’ en t it at de l d e ut or p er de b i t ar e l s e u c om pt e i a l ’ e nt it a t p er ef ec t u ar e ls d èb i ts a l s eu c om pte s eg u i nt l es i ns tr uc c i ons d e l c r e d it or . C o m part d e l s eus dr e ts , e l d eu tor es t à l eg i t im at al reem b ors am en t p er l a s e v a e n ti t at en e ls term in is i c o n d ic io n s de l c on tr ac t e s u bs c rit am b l a m ateix a . L a s o l· l ic it u d d e r e em bor s am ent de ur à ef ec t u ar - s e d i ns d e l es vu i t s e tm an es qu e s eg u e ix e n a la d a ta d e l d èb i t e n c om pte . P o t ob t en ir inf orm ac ió ad d ic io n a l s ob re e ls s eus dre ts a la s e va en t it at f i na nc er a. By signing this mandate form, you authorise (A) the Creditor to send instructions to your bank to debit your account and (B) your bank to debit your account in accordance with the instructions from the Creditor. As part of your rights, you are entitled to a refund from your bank under the terms and conditions of your agreement with your bank. A refund must be claimed within eigth weeks starting from the date on which your account was debited. Your rights are explained in a statement that you can obtain from your bank.

NOM DEL DEUTOR (SOCI ) Titular del compte/ Debtor’s name

D.N.I

Document d’ identitat

__________________________________________________________________________________________________ ADREÇA DEL DEUTOR /Address of the debtor Data naixement: _ _ / _ _ __________________________________________________________________________________________________ Codi postal - Població - Província / Postal Code - City - Town __________________________________________________________________________________________________ Telèfon Mòbil Telèfon fixe Mail @

/____

__________________________________________________________________________________________________ Swift BIC (pot tenir 8 u 11 posicions) / Swift BIC (up to 8 or 11 characters) Número de compte - IBAN / Account number - IBAN Codi BIC SWIFT

Nom del Banc IBAN

Entitat

Sucursal

DC

Compte

Tipus de pagament: Pagament recurrent quota anual Type of paymen: Recurrent A omplir pel Trail Roquetes:

Referència de l’ ordre de domiciliació / Mandate reference / Identificador del creditor ______________________________________________________________________ Nom del creditor / Creditor´s name TRAIL ROQUETES ASSOCIACIÓ ESPORTIVA I CULTURAL ___________________________________________________________________________________________________________________

Adreça / Address

C/ Santa Càndia 1 1er ___________________________________________________________________________________________________________________

Codigo - Població - Província / Postal Code - City - Town

43520 ROQUETES - TARRAGONA ___________________________________________________________________________________________________________________

AUT O RIT Z AC I O N S I AC L AR IM E NT S AD D I CIO N AL S Tractament de les dades personals segons la Llei 15/1999 de 13 de desembre i la Llei 34/2002 d´11de juliol i les Directives 95/46/CE i 200/31C i posteriors actualitzacions, per a poder dur a terme les funcions que té encomanades segons els estatuts el Trail Roquetes. El soci pot exercir els seus drets dirigint-se a la Junta de l’ associació al mail [email protected] Així mateix es cedeixen les imatges personals pròpies i dels menors sota pàtria potestat recollides arran dels esdeveniments públics on Trail Roquetes sigui present, amb la finalitat d’ informar de les activitats realitzades, ja sigui al blog o altre mitjà. Sempre segons la Llei Orgánica 1/1982, de 5 de Maig i posteriors actualitzacions

Data – Localitat:

Firma del soci:

Date - location in which you are signing

PER EXERCIR L’ ALTA OMPLIR I ENTREGAR EN MÀ O ESCANEJAT A [email protected]