DEMANDE D’ADHESION CLUB SAISON 2017-2018

HORS FFA

Remplir en lettres capitales et cocher les cases

NOM : |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| Sexe :

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Prénom : |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|

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Date de naissance : |__|__| / |__|__| / |__|__|__|__| (jj/mm/aaaa) |

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Adresse complète : |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__[ |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| Code postal : |__|__|__|__|__|

Ville : |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|

Adresse e-mail (obligatoire) : |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| Numéro de téléphone (fixe) : |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| Numéro de téléphone (portable) : |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|

PRIX : 45 € Chèque à l’ordre de RUN IN NIORT ou espèces et/ou chèques vacances et/ou coupons sport Certificat médical médical :: Certificat Le soussigné joint à sa demande d’adhésion une copie du certificat médical attestant l’absence de Vous devrez fournir ou présenter uneen photocopie demoins votredecertificat contre-indication à la pratique de l’athlétisme compétition de six mois à lamédical date de la prise de licence. à chacune des courses auxquelles vous vous inscrirez. Une copie du certificat sera également nécessaire pour l’inscription à chaque course.

Assurances : Un contrat d’assurances a été signé entre la SMACL et RUN’IN NIORT. Les personnes adhérentes de l’Association Sportive RUN’IN NIORT « sont garanties pour les accidents dont elles pourraient être victimes au cours ou à l’occasion des activités de l’association. »

Droit à l’image : le soussigné autorise le club à utiliser son image sur tout support destiné à la promotion des activités du club, à l’exclusion de toute utilisation à titre commercial. Cette autorisation est donnée à titre gracieux pour une durée de 4 ans et pour la France. Si vous ne le souhaitez pas, veuillez cocher la case ci-contre : (l’absence de réponse vaut acceptation)

Loi Informatique et Libertés (Loi du 6 janvier 1978) : Le soussigné dispose d‘un droit d’accès et de rectification aux informations portées sur sa fiche individuelle. Ces informations sont destinées au club RUN’IN NIORT. Le soussigné est informé du fait que des données à caractère personnel le concernant seront collectées et traitées informatiquement par le Club. Ces données seront pourront être publiées sur le site internet du club RUN’IN NIORT. Le soussigné est informé de son droit d’accès, de communication et de rectification, en cas d’inexactitude avérée, sur les données le concernant, ainsi que de son droit de s’opposer au traitement et/ou à la publication de ses données pour des motifs légitimes. A cet effet, il suffit d’adresser un courrier électronique à l’adresse suivante : [email protected].

Si vous ne le souhaitez pas, veuillez cocher la case ci-contre : Date et signature de l’adhérent : (Des parents ou du représentant légal si le licencié est mineur)

(l’absence de réponse vaut acceptation)

Cadre réservé au secrétariat Chèques vacances.

Montant :

Coupons sport

Montant :

Chèque.

Montant :

Espèces.

Montant :

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Bulletin d’inscription à remettre à Didier Pied lors des entraînements ou à lui adresser par courrier au 160 chemin de la digue – 79230 AIFFRES